HPV (Human Papilloma Virus)

HPV nedir?
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar son senelerde ülkemizde ve dünyada hızla artmaktadır.

Günümüzde yaşanan teknolojik gelişmeler, sosyal değişimler, ekonomik dengelerdeki farklılıklar kişilerin tüm sosyal hayatlarına etkilemekte ve bunun doğal bir sonucu olarak da cinsel hastalıkların artmasına neden olmaktadır.

HPV son yıllarda en hızla yayılan cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasındadır.

Bu bölümde HPV enfeksiyonları, HPV- kanser ilişkisi, genital siğiller, rahim ağzı kanseri ve anogenital siğillere karşı geliştirilen aşılar ile ilgili bilgiler bulunmaktadır.  

Mikroorganizma Kanser İlişkisi
20, yüzyılın son çeyreğinde, bazı mikroorganizmaların kansere yol açtığı yönünde bazı güçlü bilimsel veriler ortaya çıkartılmıştır.

Mikroorganizma-Kanser ilişkisinde en sık gösterilmiş olanlar;
- HBV (Hepatit B Virus) ile karaciğer kanseri (hepatosellüler kanser)
- Henüz şüpheli de olsa Helicobacter Pylorides bakterisi ile mide kanseri
- HPV (Human Papilloma Virus) ile serviks (cervix, rahim ağzı) kanseri arasındaki ilişkilerdir.

Günümüzde HPV (Human Papilloma Virus) bir kanser türü ile en kuvvetle ilişkilendirilen virüstür. HPV ile rahim ağzı kanseri  (servikal kanser) arasında direkt bir ilişki bulunmaktadır.

Bazı yazarlar HPV kısaltması yerine kısmen Türkçe'leştirilmiş şekliyle İPV (İnsan Papilloma Virus) 'yi kullanmaktadırlar.

Serviks kanseri ile ilgili genel bilgiler
Amerika Birleşik Devletleri'nde seksüel (doğurgan) çağdaki yaklaşık olarak her 4 kadının 3'ünde Human Papillom Virusü (HPV) bulunmaktadır.

Servikal kanserler HPV bulaşmış kadınların pek azında gelişmekle birlikte, serviks kanserli kadınların tamamına yakınında HPV enfeksiyonlarının kanser yapıcı (kanserojen) türleri bulunmaktadır.

Serviks kanserleri; rahim ağzı kanseri, servikal kanser, cervix kanseri ve cervix Ca gibi değişik terminolojilerle ifade edilmektedir. HPV de İPV olarak geçebilmektedir.

Servikal kanser bütün dünyada görülen kanserlerin % 5'dir. (NCI verisi)

Yine, kansere bağlı ölümlerin kadınlardaki en sık ikinci nedeni serviks kanseridir ve vakaların %78’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Ülkemizde ise, 1995 Sağlık Bakanlığı verilerine göre, serviks kanseri tüm kadın kanserlerinin %3.8’ini oluşturmakta ve sekizinci sırada yer almaktadır.

Gelişmiş ülkelerde serviks karsinomu, 1970’li yıllara kadar genital maligniteler (habis kanserler) arasında ilk sırada iken günümüzde smear testi,  kolposkopi gibi etkili taramaların sonucu olarak ikinci sıraya inmiştir.

2010 verilerine göre Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık 12.000 yeni serviks kanseri olgusu saptanmış ve bu olguların 4000'i serviks kanserine bağlı ölümle sonuçlanmıştır. (NCI verileri)

Yine dünyada her yıl ortalama 500 bin kişi cerviks kanserine yakalanmakta ve maalesef bu kişilerin yarısı kaybedilmektedir.

Cerviks kanserinin ortalama görülme yaşı 52 olup; kadın yaşamında 35-39 ve 60-64 yaşları arası en sık görülme aralığıdır.

Gelişmiş ülkelerde hastalığın insidansı (görülme sıklığı) ve mortalitesindeki (ölüm oranı) azalmanın en büyük nedeni bir sitolojik test olan Pap smear testi kabul edilmekte ve bu nedenle “serviks kanseri önlenebilir kanserler kategorisinde” kabul edilmektedir.

1988’de sitolojik tanılardaki değişkenliği ve iyi açıklanamayan problemleri ortadan kaldırmak için yeni bir terminoloji olan "Bethesda raporlama sistemi" tanımlanmıştır.  
 
Bir DNA virusu olan HPV ile serviks kanseri arasındaki direkt ilişki kesindir. Yardımcı diğer faktörlerin etkileri ve mekanizmaları ise tam açık değildir.

Serviks kanserinde indirekt etkili olabilecek diğer risk faktörleri:

• Sigara kullanımı
• HIV (AİDS),  Herpes simpleks (HSV) tip-2 enfeksiyon varlığı
• Klamidya enfeksiyonları (Klamidyoz) gibi cinsel yolla bulaşan diğer ajanlar
• Kötü beslenme (Vitamin C, beta karoten ve folat’tan eksik beslenme)
• Doğum Kontrol Hapları kullanımı (Oral kontraseptifler)
• Sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü
• Siyah ırktan olmak
• Erken yaşlarda ilk cinsel birleşme (koitus)
• HPV ile bulaşma ile birlikte çok çocuk doğurma
• Çok eşlilik (poligami)
• Kocası çok partnerli kadınlar
• Kötü hijyen koşulları
• Hiç smear testinin yapılmamış olmasıdır

Gelişmiş ülkelerde kadınların % 85’i yaşamları boyunca en az bir kez Pap smear yaptırmış iken az gelişmiş ülkelerde bu oran sadece % 5’ dir.

Mevcut veriler, cinsel yönden aktif yetişkinlerin % 50’sinden fazlasının bir insan papilloma virus (HPV) tipiyle enfekte olduğunu göstermektedir. Cinsel yolla geçen diğer hastalıklarda olduğu gibi genital HPV enfeksiyonları da en sık 15-25 yaş arasındaki kadınlarda görülür.

Serviks kanseri ile ilgili ayrıntılı bilgi için tıklayınız   >>>

Human Papilloma Virusu (HPV) Hakkında

Human papilloma virus (HPV) cildin çok katlı yassı epitelini ve müköz membranları enfekte eden viral bir ajandır.

Papilloma virüsler, "papovaviridae" familyasının üyeleridir ve doğada yaygındırlar. Bu virusler insan haricinde kuş, köpek, sığır, tavşan, maymun gibi hayvan türlerini de enfekte edebilirler.

(Yandaki resim- İnsan papilloma virüs Tip 16. Yani en tehlikeli tipi, adeta güzel bir demet çiçek gibi !!.)

HPV, 50-55 nm boyutunda dairesel çift zincirli DNA içeren zarfsız bir virustur ve “kapsid” isimli proteinleri vardır. Her viruste en az iki kapsid proteini vardır.  Papilloma viruslar henüz kültür ortamında üretilememişlerdir.

Günümüze dek 150'den fazla HPV tipi bulunmuştur; klinikte HPV ile ilişkili lezyonlar ve tipleri aşağıda gösterilmiştir.  HPV Tiplerinden 40'dan fazlası cinsel yolla bulaşmaktadır.

HPV ile ilişkili lezyonlar ve tipleri
Deri 
   Derin plantar siğil HPV-Tip1
   Yaygın rastlanan siğil HPV-Tip 2, 4
   Düz siğil HPV-Tip 3, 10
Mukoza 
   Genital siğiller HPV-Tip 6, 11 (warts, anojenital siğiller, kondiloma)
   Servikal kanser 
   Yüksek risk HPV-Tip 16, 18, 31,45
   Orta risk HPV-Tip 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59,68
   Düşük risk HPV-Tip 6, 11, 42, 43, 44
Vulva (kadın dış genital) kanseri HPV-Tip 16
Penis kanseri HPV-Tip 16
Orofarinks (ağız-yutak) kanseri HPV-Tip 16
Respiratuar (solunum yollarına ait) papillomlar HPV-Tip 6, 11

En sıklıkla genital siğil veya "Condyloma Accumulata (kondilom)" olarak karşımıza çıkan İnsan Papilom virüsleri (İPV), kanser oluşturma göre üç gruba ayrılır:

1. Düşük onkojenik (kanser oluşturma) riskli grup
HPV tip 6, 11, 42, 43, 44’ü içerir. Kondilomlarda ve düşük dereceli CIN lezyonlarında bulunurlar.  Kanser oluşturma riskleri son derece azdır.

HPV Tip 6 ve 11 genital wart (anogenital siğillerin) büyük bir kısmından (% 90'ından) sorumludur. Anogenital siğiller "condyloma acuminata" (kondilom) olarak da bilinmektedir.

Genital Siğiller ile ilgili ayrıntılı bilgi için tıklayınız   >>>

2. Orta riskli onkojenik grup
En sık görülen HPV tipleri 33, 35, 51 ve 52’dir. Düşük ve yüksek dereceli CIN lezyonlarında, nadirende invaziv karsinomlarda bulunurlar.

3. Yüksek riskli onkojenik grup
En yüksek oranda kanser yapma riski taşır.

Yüksek kanser riskli HPV Tipleri: HPV tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82’den oluşur. Yaklaşık 15 ayrı HPV tipi yüksek kanserojen risk grubundadır.

Serviks kanserlerinin % 54’ünden Tip 16, % 15’inden ise Tip 18 sorumludur. Yani yalnızca Tip 16 ve 18 tüm rahim ağzı kanserlerinin % 80'inden sorumludur.

İşin kötü yanı, serviks kanserine neden olan HPV tiplerinin kıtalararasında farklılıklar göstermesidir. 

HPV tip 16 kadınlarda serviks kanseri yanı sıra vulva (dış genital organ) kanserine de neden olabilmektedir.

Düşük kanserojen risk grubundaki HPV tipleri de rahim ağzında anormal hücre büyümesi oluşturmasına rağmen, yalnızca yüksek riskli grupla bulaştan sonra kansere dönüşüm olmaktadır.

Genel bir kural olarak anormal hücre değişimleri ne kadar fazla ise kanser gelişme riski de o kadar fazladır.

SORULAR ile HPV
HPV nasıl tespit edilir?
HPV kapıldıktan sonra ortaya rahim ağzında anormal hücre değişimleri çıkmadan önce HPV teşhisi yapılabilir.

HPV'nin hangi tipte olduğunu tespit eden teste "HPV DNA Testi" adı verilir.  

HPV DNA Testi özellikle smear testinde ASCUS gibi kesin tanı konulamamış olgularda bir gereksinim haline gelmiştir.

HPV DNA testi ayrıca 30 yaşın üzerindeki bayanlarda rahim ağzı kanser tarama programlarında smear testine ilave olarak da yapılabilmektedir.

Erkeklerde HPV ne tür hastalıklar yapar?
HPV tip 16 erkeklerde de penis kanseri ve orofarinks (ağız ve yutak bölgesi) kanserine sebep olabilmektedir.

Penis kanseri çok nadir görülmesine rağmen sonuçları çok kötü olan bir kanser türüdür.

Erkeklerde HPV DNA testi yapılabilir mi?
HPV DNA testi her hangi bir lezyonu olmayan erkeklerde yapılmamaktadır.

Eğer ki erkekde genital siğil gibi bir lezyon var ise bu lezyon çıkarılarak HPV testine tabi tutulabilir. Ancak zaten genital siğillerin de çok büyük oranı düşük kanser risk oranına sahip Tip 6 ve 11 'dir.

HPV tiplemesi nasıl yapılır?
HPV tiplemesi bazı epidemiyolojik araştırmalarda, özellikle ASCUS olarak anılan anormal pap smear sonuçlarında ve kişilerin meraklarının giderilmesinde, serviksten alınan sürüntünün PCR denilen bir yöntem ile laboratuarda analiz edilmesi ile yapılmaktadır.

HPV virüsü nasıl kanser oluşturuyor?
Yüksek risk tipli HPV’lerin E6 ve E7 genleri hücre çoğalmasında anahtar kontrol mekanizmalarının düzenini bozan onkoproteinleri üretirler. İnsanda bulunan ve normalde kanserli hücre oluşumunu baskılayan Rb ve p53 proteinleri, HPV’nin E6 ve E7 genleri  tarafından pasifize edilerek kanser oluşumu başlatılmaktadır.

Ancak belirtmekte fayda vardır ki, bir çok kişi HPV taşıyıcısı olmasına rağmen kanser oluşmamaktadır. Kanser HPV ile enfekte kişilerin pek azında gelişmektedir. Çünkü kişilerin immün sistem direnci kanser yapmasını engellemektedir.

HPV ile bulaştıktan sonra ne olmaktadır?
Kişi riskli tipli HPV ile bulaştan sonra birkaç durum ortaya çıkabilir:
Birinci olasılık kişi bu virüsü immün sistemi sayesinde yenebilir ve bir kaç ay içinde vücudundan tamamen atabilir. Bu durumda başkasına geçirme riski de ortadan kalkmaktadır. Bu en sık olarak rastlanılan durumdur.
İkinci olasılık; kişinin uzun süreli bu mikrobu taşımasına ve cinsel yolla yaymasına rağmen kendisinde hiç bir problem oluşmayabilir.
En kötü -ama en nadir- olasılık ise kişinin serviksinde öncelikle premalign (kanser öncesi durumlar), daha sonra da malign (kanseröz) değişimler gelişmesidir.  Buna "persistent (süregen) HPV enfeksiyonu" adı verilir.

Persistent HPV enfeksiyonları başta serviks (rahim ağzı) kanseri olmak üzere, anus, vajina, vulva (dış genital bölge) ve orofarinks (ağız- yutak) kanserlerine de yol açabilir.

HPV kapıldıktan sonra kansere giden süreç çok uzundur...
Çoğu kişi HPV'yi kaptıktan sonra normal bir şekilde hayatına devam etmekte, çok az kişi ileriki yıllarda kanser riski ile karşı karşıya kalmaktadır.

Riskli gruptan HPV ile enfekte olan bir kişide serviks kanserinin gelişmesi arasında 15-20 yıla kadar uzun bir süreç olabilir. Bu yüzden kanserleşme başlamadan ara dönemde hastalığı yakalamak hayati önem taşımaktadır.

Rahim ağzı kanseri gelişmeden ara dönemde (prekanseröz dönemde) yakalamak için yapılan serviks değerlendirmeleri (Pap smear testi ve gerekirse kolposkopi) çok önemlidir.

HPV'nin yayılmasını arttıran faktörler
Kişinin bu virüse yenilmesini bir kaç durum hızlandırabilir. Bunların en sıkları:
- Yetersiz immunite (bağışıklık sistemi),
- Stres
- Uykusuzluk, yorgunluk
- Uzun süre ile steroid türü ilaçların kullanımı, 
- Gebelik dönemi
- Tekrarlayan genital enfeksiyonlar,
- Travmalar,
- Sigara içilmesi ile oluşan  karsinojenlerin HPV ile enfekte epiteli etkilemesi,
- Folat ve beta karotenden eksik beslenmedir.

HPV taşıyıcısı bir anne adayı bebeğini sezaryenle mi doğurmalıdır?
Hayır.  Eğer kişi aktif olarak HPV enfeksiyonu geçirmiyorsa, servikste HPV enfeksiyonu ile ilgili siğil benzeri lezyonlar yoksa  kişi normal yolla  yani vajinal olarak doğurabilir.

Ancak aktif enfeksiyon geçirenlerde bebeğin vajinal kanaldan geçerken HPV ile bulaşması nedeni ile “laringeal papillomatosis” adı verilen gırtlak kısmında bir takım lezyonlar çıkabilme olasılığına karşı sezaryenle doğum tercih edilebilir. Bu durum son derece nadirdir.

HPV kesin tedavisi var mıdır?
Maalesef günümüzde HPV kesin tedavisi bulunmamaktadır. Tedavi edici aşı çalışmaları henüz tamamlanmamıştır.

Tüm viral hastalıklarda olduğu gibi vucud ancak kendi başına antikor üretimi sağlayarak HPV enfeksiyonunu yenebilir. Bu da bağışıklık sistemi güçlü olanlarda mümkün olabilmektedir. Bu yüzden HPV bulaşan kadın ve erkeklerin immun (bağışıklık) sistemini güçlü tutmaları önerilir.

Genital siğil tedavisi gördüm.  Artık başkasına siğil bulaştırma riskim varmı?
Maalesef evet.  Her ne kadar genital siğiller yakma, dondurma veya cerrahi tedaviler ile ortadan kaldırılsa bile HPV virüsünü başkasına bulaştırma olasılığınız devam etmektedir.

Çünkü tedavi edilen HPV değil, genital siğildir. HPV cilt altında kalıcı olduğu sürece dökelerek, cildin cilde teması ile başkasına bulaşabilmektedir.

Genital siğil tedavisi sonrası partnerimi nasıl koruyabilirim?
Genital siğil tedavisi gördüyseniz ve yeni bir ilişkiniz olacak ise partnerinizi bu konuda uyarmanızda fayda olacaktır.

Dörtlü HPV aşısı "Gardasil" erkeklere de yapılabilmekte ve bu sayede erkeklerde de genital siğile karşı önlem olabilmektedir.

İlgili Linkler:
HPV PANELİNE GEÇİŞ 

Genital siğil tedavisi nasıldır?  >>>
HPV aşıları tercih edilirken..?
HPV Aşıları
Gardasil (HPV Aşısı)  >>>
Cervarix (HPV Aşısı)  >>>
Serviks kanserleri   >>>
Pap smear testi   >>>
Anormal smear sonuçlarında yönetim   >>>
Kolposkopik değerlendirme   >>>
Genital Siğiller (Kondiloma)   >>>
HSV (Genital Uçuk) Enfeksiyonları  >>> 
Trikomonas Vajiniti (Trichomoniasis)  >>>
Klamidya Enfeksiyonları (Chlamidiasis)   >>>
Gonore (Bel soğukluğu)   >>>
Sifiliz (Frengi)   >>>
Hepatit B   >>>
Hepatit C    >>>
AIDS    >>>
Genital Siğiller   >>>
Pelvik İnflamatuar Hastalık (PIH)  >>>

Tarafımızca uygulamalar ve İletişim  >>>

Kaynaklar: 

 1.   Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer Statistics, 1998. Cancer 1998;48:6-9

 2.  Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the world-wide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54:594-606

 3.  Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999;49:33-64

 4.  Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51:15-36

 5.  Hamzaoğlu O, Kılıç B. Türkiye Sağlık İstatistikleri 2000. Türk Tabipleri Birliği. 2000; s:46

 6.   ACOG Educational and Practice Bulletins. Human Papillomavirus. 2005;61:905-18

 7.  Sherris JD, Wells ES, Tsu VD, Bishop A. Cervical cancer in developing countries, situation analysis. The world bank depatment of population. Health and Nutrition 1st ed. 1993

 8.  Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda system for reportingcervical/ vaginal cytologic diagnoses. Springer-Verlag, New York, 1994

 9.  Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer Statistics, 1992 CA Cancer Journal Clinic 1992;42:19

10.  Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993;12:186-92. Review.

11.  Anttila T, Saikku P, Koskela P, Bloigu A, Dillner J, Ikaneiom I, et al. Serotypes of  Chlamidya trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma. JAMA 2001;285:47-51

12.  Kuo DY, Goldberg GL. Screening of cervical cancer: where do we go from here? Cancer Invest 2003;21:157-61

13.  Hatch KD. Handbook of colposcopy. Diagnosis and treatment of lower genital tract neoplasia and HPV infections. Boston: Litle, Brown and Co 1989;7-19

14.  Castle PE, Wacholder S, Lorincz AT, Scott DR, Sherman ME, Glass AG, Rush BB, Schussler JE, Schiffman M. A prospective study of high-grade cervical neoplasia risk among human papillomavirus-infected women. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1406-14 

15.  Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189:12-9

16.  Oriel JD. Condyloma accuminata and genital molluscum contaginosum. Sexually transmitted diseases (by Felma YM, Phil M). Churchill Livingstone, 1986;153-164

17.  zur Hausen H, Meinhof W, Scheiber W, Bornkamm GW. Attempts to detect virus-spesific DNA sequences in human tumors: nucleic acid hybridization with complementary RNA of human warts virus. Int J Cancer 1974;13:650-56

18.  International Agency for Research on Cancer (IARC). Human papillomaviruses. Monogr Eval Carcinog Risks Hum. Lyon (France): IARC; 1995

19.  Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirusinfection. N Eng J Med 1992;327:1272-78

20.  Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Eng J Med 1998;338:423-28

21.  Rozendaal L, Walboomers JM, van der Linden JC, Voorhorst FJ, Kenemans P, Helmerhorst TJ, et al. PCR-based high risk-risk HPV test in cervical cancer screening gives objective risk assessment of women with cytomorphologically normal cervical smears. Int J Cancer 1996;68:766-69

22.  Touze A, Sanjose S, Coursaget P, et al. Prevalance of anti-human papillomavirus type 16, 18, 31 and 58 virus-like particles in women in the general population and in the prostitutes. J Clin Microbiol 2001;39:4344-48

23.  Kiviat N. Human papilloma virus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds), Manuel of Clinical Microbiology 1999;7th ed:1071-79. ASM Pres, Washington DC.

24.  Yarkın F. Servikal kanserlerde insan papilloma virusunun tanısı. Mikrobiyol Bült 2000;35:487-96

25.  Tuncer S. İnsan papilloma virusları. Ustaçelebi Ş, Mutlu G, İmir T, Cengiz AT, Tümbay E, Mete Ö (ed.) Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1999, 1.Baskı. Güneş kitabevi, Ankara, s:797-802

26.  Altuglu I, Terek M, Ozacar T, Ozsaran AA, Bilgiç A. The prevelance of human papilloma virus DNA in women with mucopurulent endocervicitis. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23:166-68       

27. Division of STD Prevention.  Prevention of genital HPV infection and sequelae:  Report of an external consultants’ meeting.  Atlanta, GA:  Centers for Disease Control and Prevention, 1999.

28,  Parkin DM.  The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002.  International Journal of Cancer 2006; 118(12):3030–3044. 

29,  D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al.  Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer.  New England Journal of Medicine 2007; 356(19):1944–1956.  

30,  Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, et al.  Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen?  The international perspective.  International Journal of Cancer 2004; 111(2):278–285. 

31.  Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S.  Human papillomavirus and cervical cancer.  The Lancet 2007; 370(9590):890–907. 

32.  Centers for Disease Control and Prevention.  Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.  Centers for Disease Control and Prevention.  Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51(RR-6):1–78.