Yaş ve Doğurganlık

KADIN YAŞI ve GEBELİK
Günümüzde kadınlar evlilik ve gebelik yaşlarını sürekli olarak ileriye ertelenmektedir.

Gebeliği ertelemenin nedenleri arasında;

• Öncelikle aile düzenini oluşturmayı istemek,
• Kariyer yapmak,
• Maddi güvenceyi sağlama kaygısı,
• Özgürlüğüne düşkün olmak,
• Zihinsel olarak anneliğe hazır olduğundan emin olmak gibi nedenler sayılabilir.

Basında gerçek dışı bir şekilde yardımcı üreme teknikleri ile ilgili olarak yer alan haberler de ileri yaşlarda gebe kalabilme konusunda kadınlara güvence oluşturmaktadır.

Önemli olan kadının sağlıklı bir gebelik ve gebe kalma potansiyeli üzerine, yaşın etkili olduğunun farkında olmasıdır. Bir kadın için aslında en uygun doğurganlık yaşı 18-24 yaşlar arasıdır.

Gebelik yaşı ertelendikçe kısırlık problemleri artmakta, gebelik süreci zorlaşmakta, gebelik ve doğumun komplikasyonları artmaktadır.

Bu bölüm iki ayrı isim altında incelenmiştir:

• İleri yaşın "doğurganlık (hamile kalabilme)" üzerine etkileri
• İleri yaşın "gebelik" üzerine etkileri

İLERİ YAŞIN DOĞURGANLIK (FERTİLİTE) ÜZERİNE ETKİLERİ
Tıbbi literatürde kadınlarda hamile kalabilme ve doğurganlık "fertilite" terimi ile özdeştir. Erkeklerde de "gebe bırakabilme" anlamında yine aynı terim (fertilite) kullanılmaktadır.

Biyolojik nedenlerden dolayı ileri yaşlarla birilikte hamilelik oranları (doğurganlık, fertilite) azalır. Otuz yaş altında herhangi bir ayda gebe kalabilme şansı % 20 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak öngörülmektedir.

Tüp bebek gibi ileri infertilite tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük ve anomalili bebek şansı artmaktadır.

Doğurganlıkta olan bu değişiklikler; içinde bulunulan sağlık durumu, yumurtlama fonksiyonunda oluşan değişiklikler ve yumurtalıktan atılan yumurtanın yapısındaki değişiklikler ile açıklanabilir.

Ayrıca kırk yaşına gelene kadar bir çok kadının başından doğurganlığını etkileyebilecek, kadınlık organları ile ilgili enfeksiyon, dış gebelik, appendisit, endometriosis ya da cerrahi müdahale geçebilmektedir.

Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde infertilite tetkiklerine 1 yıl başarısızlıktan sonra başlanırken, kadının yaşı 40'ın üzerinde ise bu süre 6 ay olmalıdır.

Yaşlanmanın Erkek Fertilitesi Üzerine Etkileri
Yaşlanma yalnızca kadınları etkilemez. Erkeklerdeki andropoz durumu, kadınlardaki menopoz gibi olmamakla birlikte, seksüel fonksiyonlar ve gebelik oluşturma (fertilite) kabiliyetinde yaşlanma ile birlikte değişiklikler meydana gelir.

Erkeklerde andropoz ve yaşlanma ile birlikte testisler çok hafif bir şekilde ufalır ve yumuşar. Sperm şekli ve hareketliliği de azalma eğilimindedir. Bu değişikliklere rağmen erkekler ileri yaşlarda dahi çocuk sahibi olabilme açısından şanslıdırlar.

Sıklıkla andropoz ve yaşlanma ile birlikte erkeklik hormonu olan "testosteron" düzeylerinde hafif bir azalma meydana gelir ve bu cinsel isteğin (libidonun) azalmasına neden olabilir.

Ancak; özel bir sağlık problemi olmayan bir çok erkeğin, yaşlanma ile birlikte cinsel yaşamında belirgin bir değişiklik olmaz ve fertiliteleri azalmakla birlikte ömür boyunca devam edicidir.

Yaşla Birlikte Gelen Kadın Yumurtalıklarındaki Değişiklikler
Beyinde bulunan hipotalamus ve hipofiz gibi yapılar yumurtlamayı ve adet düzenini salgıladıkları FSH ve LH gibi hormonlarla yönetirler. Kadınların çoğu ilk adet gördükleri dönemde (puberte) yumurtalıklarında toplam 300.000 yumurta hücresine sahiptirler.

Her adet döneminde olgunlaşarak gebelik oluşturmak üzere atılan tek yumurta hücresi, birlikte gelişmeye başladığı 500 - 1000 yumurta arasından seçilmektedir. Geri kalan yumurtalar ise kendi kendilerine ve nedeni tam olarak bilinmeyen bazı mekanizmalar ile imha olmaktadır (=apoptozis).

Menopoz dönemine yaklaşan bir kadının yumurtalıklarında yalnızca birkaç bin yumurta hücresi kalmıştır. Bu yumurta hücreleri ise genelde FSH ve LH hormonlarına istendiği gibi yanıt vermezler ve beyindeki yapılar kontrolü sağlamak için bu hormonların kandaki düzeylerini arttırırlar.

Adetin 3. gününde FSH düzeylerinde yükseklik saptanması yumurta hücresindeki kalitesizliğinde indirekt bir işaretidir.

FSH ve LH' a azalan yumurtalık cevabı ile birlikte, yumurtalıklardan salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarının da seviyeleri düşer. Adetler arasındaki süre kısalabilir ve yumurtlamalar oluşmayarak adetlerde sekmeler görülebilir.


Yaşla Birlikte Gelen Yumurta Hücresindeki Değişiklikler
Yaşlanan kadın ile birlikte "yumurta kalitesi" düşer, bu da sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur.

Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür. Mongolizm (Down sendromu) görülme sıklığı yaşlanmayla paralel bir şekilde artmaktadır (Aşağıdaki tablo).

Bu nedenle son yıllarda 35 yaş üzerindeki tüm gebe anne adayları down sendromu açısından yüksek riskli grupta yer almakta ve bu gebelere hamileliklerinin 17-18. haftaları arasında jinekologları tarafından amniyosentez işlemi uygulanmaktadırlar. 
 

Genetik problemi olan yumurtanın döllendikten sonra büyüme ve hayatta kalma şansı çok düşüktür. Bu nedenle de 40 yaşın üzerinde düşük yapma açısından artmış bir risk söz konusudur.

Kırk yaş üzerindeki kadınların gebe kalma şanslarındaki azalma büyük oranda yumurta hücrelerinde artan kromozomal problemler ile ilgili gözükmektedir.

Yaşlı kadınlarda, genç kadınların yumurta hücreleri kullanılarak yapılan tüp bebek tedavilerindeki (oosit bağışı) başarının, genç kadınlarınki ile benzer oranlarda olduğu göstermiştir. Bu da yaşlı kadınların gebe kalmasının önündeki en önemli engelin, yumurta hücrelerinde zaman içinde oluşan problemlerin olduğunu doğrulamaktadır.

Yaşlanma ile yumurta kalitesinde meydana gelen bu bozulmayı önlemek için yapılabilecek hiçbir şey yoktur.


İleri Yaşlarda İnfertilite Tedavilerindeki Yaklaşımlar
İleri yaştaki bir kadın gebe kalmaya karar verirse ilk yapılması gereken gebelik meydana geldiğinde oluşabilecek tıbbi problemlerin ön araştırmasının yapılmasıdır. Önceden saptanmayan hipertansiyon ya da şeker hastalığı gibi durumlar gebelik sonrasında istenmeyen problemlere neden olabilir.

Bir kadın 6 - 12 aylık süre içinde gebe kalamamışsa, bu konuda tecrübeli bir jinekolog doktor tarafından değerlendirilmelidir. Gerekli ön testlerin tamamlanması 1 - 2 ay kadar sürer, uygun tedavi belirlenerek hemen başlatılır.

Alışılagelen testlerle birlikte, adetin belli dönemlerinde yapılan FSH, LH ve östradiol (E2) ölçümleri, yumurtalıkların durumu konusunda önemli bilgiler sağlar. Sonuçlar, kadının başarı şansı konusunda ek bilgiler verir.

İleri yaş grubundaki kadınlar, genetik problemleri bulunan gebelik şanslarının genç yaştaki kadınlara göre daha fazla olduğunu bilmelidirler. Gebe kaldıklarında, gebelikte yapılan amniosentez veya koryon villus örneklemesi gibi girişimlerle bu durumu ortaya koymak mümkündür.

Tedaviye rağmen sonuç alınamayan yaşlı infertil kadınlar için yurt dışındaki bazı merkezlerden genç kadın yumurtalarının satın alınması bir alternatifken, bu uygulama ülkemizde legal olmadığından evlat edinme düşünülebilir.

İleri anne yaşına sahip gebeler de hamilelik süresince pek çok sıkıntı ile baş etmek zorunda kalabilirler.


İLERİ YAŞIN GEBELİK ÜZERİNE ETKİLERİ
İleri yaştaki kadınlarda hem infertilite ilgili sıkıntılar artacak hem de gebe kaldıktan sonra gebelik problemleri artacaktır. Bu problemlerin görülme riski, 35 yaşından sonra yaşla orantılı olarak artmaktadır.

Tüm insanlarda yaşla birlikte bazı hastalıkların görülme sıklığında da artış olur. Bu hastalıklar arasında en önemlileri ve en sık görülenleri şeker hastalığı (diyabet) ve hipertansiyondur.

Diyabet (Şeker Hastalığı)
Genelde yaş ile birlikte diyabet görülme sıklığı artar. Özellikle "tip 2 diabet" adı verilen ve halk arasında "yaşa bağlı şeker" olarak bilinen durum gebelikte bazı istenmeyen durumları beraberinde getirebilir. Diyabetik anne adayları "preeklampsi" denilen gebelik zehirlenmesi açısından diyabetik olmayanlara göre daha yüksek risk altındadırlar.

Yine bu anne adaylarında düşükler, erken doğum, plasenta problemleri ve ölü doğumlar normalden daha fazla görülür. Diyabetik annelerden doğan bebeklerde yenidoğan döneminde daha fazla probleme rastlanır.

Gebelik öncesi şeker hastalığı olmayan ileri yaştaki anne adayları ise "gestasyonel diyabet" adı verilen gebeliğe bağlı şeker hastalığı açısından dikkatli olmalıdırlar. Gebelik takibi esnasında kan şekeri daha sık aralıklarla kontrol edilmeli ve tarama testleri mutlaka yapılmalıdır.

Gestasyonel diabet tespit edildiğinde çok yüksek bir oranda diyet ile kontrol altına alınabilir. %15 vakada ise insülin tedavisi gerekli olur. Gebeliğin sonlanması ile birlikte diyabet sorunu da ortadan kalkar. Nadiren gebelik sonrası diabet kalıcı hal alabilir.

Yüksek Tansiyon (Hipertansiyon)
Yaşla birlikte diabet gibi artan sıklıkta görülen bir diğer durum da hipertansiyon yani "yüksek tansiyon"dur. Gebelik öncesi var olan ya da gebelikte ortaya çıkan yüksek tansiyon ani bebek ölümü, plasentanın erken ayrılması (ablasyo plasenta) gibi anne ve bebek hayatını tehlikeye atan sonuçlar doğurabilir.

Yine preeklampsi/eklampsi görülme sıklığı ve dolayısı ile kalıcı hasar bırakan sinir sistemi problemleri artar.

Yaşla birlikte kanser de dahil olmak üzere pek çok sistemik hastalığın görülme sıklığı artar. Bu hastalıklar gebeliği olumsuz yönde etkileyebilir ya da tam tersi bu hastalıklar gebelikten olumsuz etkilenebilir. İleri yaştaki gebelerin takibi bu nedenle çok daha dikkatli yapılmalıdır.

Yaşlanma ile Gelen Diğer Gebelik Riskleri
Çoğul Gebelik: Anne yaşının artması ile birlikte çoğul gebelik şansında da artış olur.

Düşük: Düşüklerin en önemli nedeni "kromozomal anomaliler" olduğu ve yaşla birlikte bu anomalilerin görülme sıklığı arttığı için ileri yaş anne adaylarında düşüğe yaklaşık dört misli daha fazla rastlanır.

Anomali (Bebekte sakatlık):  Yaş ile birlikte özellikle down sendromu başta olmak üzere kromozomal anomali riski artar. Ancak genetik geçiş göstermeyen yarık damak, yarık dudak gibi şekil anomalilerinin görülme sıklığında artış olmaz.

Dış gebelik: Yaş ilerledikçe fark edilmiş ya da edilmemiş pelvik enfeksiyon geçirmiş olma olasılığı artar. Her enfeksiyon tüplerde belirli bir miktar hasar bıraktığından ve yine yaşla birlikte tüplerin hareket etme potansiyeli azaldığından bu anne adaylarında dış gebelik daha fazla görülür.

Plasental problemler: Yaştaki artış ile birlikte "plasenta previa" sıklığı da artar. Dolayısı ile gebelik ve doğum sonrası kanama riskleri artmıştır.

Gelişme geriliği:   İleri yaşlarda dolaşım sistemini bozan tansiyon ve şeker hastalıkları daha sık görüldüğünden bu annelerin bebeklerinde rahim içi gelişme geriliğine (IUGR) daha sık rastlanır.

Erken doğum: Gelişme geriliğine neden olan etkenler erken doğuma da yol açabilir.

Sezaryen: İleri yaş annelerinde komplikasyonlar daha sık görüldüğünden anne ve bebek hayatını kurtarmak için yapılan sezaryen operasyonlarına 2-3 misli daha fazla gereksinim olur.


İleri yaşta gebelik planlanırken öneriler…

• Yüksek tansiyon (hipertansiyon) ve şeker hastalığı gibi genel sağlık problemleriniz varsa bunların gebeliğinizden önce kontrol altına alınması gerekir.
• Kilo fazlanız var ise vermelisiniz; çünkü şişman (obes) kişilerin gebeliklerinde problem yaşama şansları daha da fazladır.
• Gebelik kararınız ile birliktye özellikle folik asit içeren vitamin haplarını almanız, bebekte gelişmesi muhtemel sinir sistemi anomalilerinin görülme sıklığını azaltacaktır.
• Son olarakta; mutlaka perinataloloji (yüksek riskli gebelikler) konusunda deneyimli bir jinekolog (obstetrisyen) tarafından hamilelik izlemlerinize düzenli bir şekilde devam etmeniz önerilir.

İleri yaşta anne olma isteği pek çok sağlık riskini beraberinde getirse de diğer taraftan daha olgun olan kadının 20'li yaşlarındaki gebelere göre çok daha bilinçli ve bebeğine daha fazla bağlı olma durumu da söz konusudur.  

İlgili Linkler:
Bir gebelik süresince riskli durumlar  >>
Ablasyo Plasenta (Plasenta Dekolmanı)  >>
Plasenta Previa  >>
Yüksek riskli gebeliklerde "Yatak İstirahatı"  >>