Dış Gebelik

Dış gebelik (ektopik gebelik) nedir?
Dr. Süleyman Eserdağ'ın bu yazısı 31/5/2005 tarihinde "Akşam Gazetesi"nde haber olarak yayımlanmıştır.

Tıbbi literatürde dış gebelik "ektopik gebelik" veya "extrauterin gebelik (ex-u)" olarak da geçer.


Dış gebelik tanım olarak, sperm hücresi ile döllenmiş yumurtanın rahim dışında başka bir dokuya yerleştikten sonra o bölgede gelişmesidir.


Dış gebeliğin en çok yerleştiği yer ise bir kadının fallop kanalları veya diğer ismiyle fallop tüpleridir.


Dış gebelikler tüpler haricinde; yumurtalıkta (ovarian gebelik), karın içerisinde (abdominal gebelik), rahim ağzında (servikal gebelik) da olabilmektedir.

Ayrıca rahim içerisinde normal bir gebelikle birlikte dış gebelik görülmesine "heterotopik gebelik" denir. Bu durum ortalama 30000 de 1 görülür.

Dış gebelik erken gebelik döneminde jinekolog doktorlar tarafından görülen ciddi gebelik komplikasyonlardan biridir. Oluşan gebelik dış gebelikse embriyo kesin olarak kaybedilmekte ve anne hayatı da ciddi olarak tehlike altında kalmaktadır.

Dış gebeliğe bağlı anne ölümleri, çok kısa süre öncelerine kadar gebeliğe bağlı anne ölümleri arasında birinci sıradaydı.

Günümüzdeki erken tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler sayesinde hastalık erken dönemde, anne hayatını tehlikeye sokmadan tanınabilmekte; hatta annenin tüpünde hasar meydana gelmeden tedavi edilebilmektedir.

Dış gebelik genellikle yumurtanın tüpler aracılığı ile rahime transferi sırasında oluşan bir problemden kaynaklanmaktadır.

Kadın her adet döneminde yumurtalıklarından yumurta atar ve bu yumurta spermle karşılaşırsa birleşir ve tüpler aracılığı ile rahime doğru ilerler. Bu nedenle "tüm gebelikler tüplerde başlar", ancak belli bir süre sonunda (6-7 günde) cenin bir yandan bölünerek diğer yandan tüplerin fizyolojik kasılma hareketleri ile rahim içine doğru yolculuğunu tamamlar ve oraya yuvalanır. Bu şekilde rahim içinde bir gebelik başlamış olur.

Tüp içerisindeki kanalda oluşan herhangi bir yapışıklığa bağlı mekanik bir problem veya tüplerinin fizyolojik olarak daha az hareketlerine bağlı bir durum varsa yumurtanın rahime doğru ilerlemesi engellenmektedir.

Tüplerdeki mekanik darlıklar, erkekten gelen spermin geçişine izin verirken yumurtanın geçişini engeller. Böylelikle tüpte döllenen yumurta rahime doğru ilerleyemez ve darlık bölgesine yerleşerek tüplerde büyümeye başlar (Tubal gebelik).

Eğer problem teşhis edilemezse belli bir süre sonunda bu gebelik tüpü bombeleştirip yırtılmasına sebep olarak iç kanama ile kadının ölmesine neden olabilir.


DIŞ GEBELİK NEDENLERİ

Geçirilmiş Salpenjitis (Tüplerin iltihabı)
Dış gebelik geçiren kadınların %50'sinden fazlasının nedeni "salpenjit" yani tüplerin enfeksiyonudur. Salpenjit tek taraflı (unilateral) olabileceği gibi iki taraflı (bilateral) da olabilir.

Salpenjit sıklıkla cinsel yolla bulaşan bazı mikroorganizmaların (gonore ve klamidya gibi) tüplerde yaptığı enfeksiyondur. Bu enfeksiyon, çok ince olan tüp içi kanalları tam veya kısmi olarak tıkayıp, tüp içersindeki hassas mukozada mikroskopik boyutta zedelenmelere neden olur.

Cinsel yolla bulaştan koruyan kombine doğum kontrol hapları, prezervatif ile normal bakır spiraller dış gebelik görülme olasılığını azaltır. Ancak spiralle bir gebelik oluşması halinde, bunun dış gebelik olma şansı normale göre oldukça fazladır.

Hastalık tüpleri tam olarak tıkarsa gebelik hiç oluşmaz ve durumda kısırlık oluşur. Eğer tüp kısmi olarak tıkanmışsa veya mukozada mikroskopik zedelenme varsa da dış gebelik oluşabilir.

Doğuştan (konjenital) Tüp Anormallikleri
Kadının tüpleri yapısal olarak yumurta geçişinin mümkün olamayacağı kadar dar yapıda olabilir.

Tüplerin Etrafındaki Yapışıklıklar
Geçirilmiş salpenjitis, tüp etrafında yapışıklığa neden olabilir. Ayrıca apandisit, yumurtalık kisti operasyonları veya barsak operasyonları gibi alt karın bölgesine yapılan ameliyatlar sonrasında gelişen karın içi yapışıklılar tüplerin serbestçe hareket etmesini engelleyerek dış gebeliğe neden olabilir.

Yine  "Endometriozis"  adı verilen bir hastalıkta da tubal yapışıllıklara (adezyon) bağlı olarak dış gebelik riskleri artmaktadır.

Doğum Kontrol Yöntemi Başarısızlığı
Tüp bağlanması sonrası veya rahim içi araç (spiral) kullanırken gebe kalınması halinde bu gebeliğin dış gebelik olması olasılığı biraz daha fazladır. Ayrıca yalnızca progesteron içeren doğum kontrol hapları (minipill’ler), progesteronlu spiraller veya progesteronlu cilt altı implantları da dış gebelik riskini bir miktar arttırırlar.

Progesteron hormonu, tüplerin hareketliliğinde azalmaya neden olarak dış gebelik şansını arttırır.

Kısırlık tedavileri
Kısırlığın bizzat tüplerdeki hasardan kaynaklanıyor olması, kısırlık tedavisi amacı ile yapılan girişimler ve ilaç tedavileri dış gebelik riskini bir miktar arttırır. Tüp bebek işlemleri, aşılama ve ovulasyon indüksiyonları (yumurtlama tedavileri) bunlar arasındadır.

Dış gebelik toplumda yaklaşık 40-100 gebelikte bir görülmektedir. Son yıllarda dış gebelik vakalarında bir artış söz konusudur. Bunun sebebi eskiye oranla cinsel yolla bulaşan hastalık oranının artmış olması ve erken tanı yöntemlerindeki teknolojik gelişmedir.

DIŞ GEBELİK BELİRTİLERİ
Dış gebeliğin henüz tüpte hasara yol açmadığı, karın içine kanamanın olmadığı erken dönemdeki yakınmalar çok belirgin değildir. Hiç bir yakınma da olmayabilir.

Bununla birlikte alt karın bölgesinde ağrı, kasıkta tek taraflı ağrı, bir adet rötarı sonrasında lekelenme tarzındaki vaginal kanamalar, göğüslerde hassasiyet ve bulantı hissi sıklıkla rastlanılan şikayetlerdir.

Dış gebelik tanısı konamadan, karın içine kanama başlamışsa bu bulgulara ilaveten; alt karın bölgesinde ani ve şiddetli bazen omuza vuran bir ağrı ile tansiyon düşmesine bağlı baygınlık hissi ortaya çıkar.

Dış gebelik en sıklıkla düşükler (abortus) ile karışmaktadır.  Çünkü abortuslarda da adet gecikmesi sonrasında kasıklarda ağrı ve kanama şikayetleri bulunmaktadır.

Ayırıcı tanıda akut apandisit, over torsiyonu ve bir takım barsak hastalıkları gibi durumlar da düşünülmelidir.

Aşağıdaki tanı yöntemleri ile ayırt edilebilmektedir.

DIŞ GEBELİK TANISI İÇİN YÖNTEMLER
β-hCG ("Beta-HCG" olarak okunur): Serumda bakılan gebelik testidir. Teşhis için ilk önce hastada gebelik varlığının saptanması için bir gebelik testi yapılmalıdır.

İdrarda yapılan testlerde hatalı sonuçlara rastlanabildiği için serumda yapılan β-hCG testleri tercih edilmektedir.

Beta HCG Hormonu ile ilgili ayrıntılı bilgiler için tıklayınız  >>>

Hematokrit (tam kan sayımı): Dış gebelik iç kanamaya neden olmuşsa bu kanamanın şiddeti konusunda fikir vericidir.

Ultrason (vaginal ultrason): Kadın genital organlarının ayrıntılı olarak izlenebilmesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Teşhiste β-hCG testi ile birlikte transvajinal ultrason görüntülemesi altın standarttır.

Ultrasonografik olarak gebelik kesesinin nereye yerleştiği ve karın içi kanama olup olmadığı tespit edilebilir.

Dış gebelik tıbbi terminolojide ektopik gebelik, extrauterin gebelik veya ex-u olarak da bilinmektedir.

Transvajinal ultrasonda genellikle tüplerde yerleşmiş gebelik ürünü "gebelik ringi" (gebelik halkası) olarak izlenmektedir.

Dış gebelik (ektopik gebelik) en sık olarak tüplerde ortaya çıkmaktadır. Tüplerde ortaya çıkan dış gebeliğe "tubal gebelik" adı verilmektedir.

Üsttteki Resim- Transvajinal ultrasonda bir hastamızda sağ over (yumurtalık) komşuluğunda yerleşmiş 10 mm lik dış gebelik (tubal gebelik) izlenmektedir. Hastamıza acil olarak laporoskopi ile salpenjektomi (tüpün çıkarılması) ameliyatı uygulanmıştır.

Ruptüre olan (yırtılmış olan) dış gebelik durumlarında batın içinde bol miktarda kan bulunmaktadır. Hızlı ilerleyen dış gebeliğe bağlı iç kanamalar anne hayatını da riske sokmaktadır.  Bu nedenle dış gebelikte hızlı tanı ve tedavi şarttır.

Kuldosentez: Gerekli görüldüğünde yapılan tanısal bir işlemdir. Vajinadan karın boşluğuna girilip enjektörle çekilerek karın içi kanamanın olup olmadığı tespit edilir.

Dilatasyon ve küretaj: Ultrasonda rahim içi gebelik olmadığı tespit edildiğinde, dış gebeliğe ait rahim içi değişiklikleri saptamak için yapılır. Kürtaj sonu alınan materyal inceleme için patolojiye gönderilir.

Dış gebelikte rahim içinde gebelik olmasa da gebeliğin hormonal etkisi ile "desidual reaksiyona bağlı (Arias Stella reaksiyonu)" rahim iç zarında (endometrium) kalınlaşma olmuştur. Bu nedenle hastanın kanaması olabilir. Yapılan kürtaj ile bu kanama da kesilmiş olur.

DIŞ GEBELİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Tedavide izlenecek yol hastalığın tanı anındaki durumu ile ilgilidir. Eğer tüp hasar görmeden ve iç kanama meydana gelmeden tanı konulmuşsa ve erken dönemde ise hasta ameliyat edilmeden ilaç tedavisi denenebilir.

Son yıllarda kullanılmaya başlanan ilaç tedavileri (Methotrexate, Quinacrine) ile hastaya verilen ilaçlar tüpe yerleşmiş gebelik ürününün kanamaya yol açmadan sonlanmasını sağlamaktadır.

İlaç tedavisinde hastalar her an gelişebilecek iç kanama açısından sıkı bir takibe alınır. Seri olarak kan tahlilleri ile β-hCG (Beta HCG) ölçümleri yapılır. Takipte β-hCG testi düşüşü beklendiği şekilde gerçekleşmezse ikinci kür methotrexate veya cerrahi tedavi (ameliyat) düşünülebilir.

İlaç tedavisi dışında, son yıllarda vajinal yoldan dış gebelik materyalinin aspirasyonu veya gebelik kesesine toksik madde enjeksiyonu ile de tedavi mümkün olabilmektedir.

Son çalışmalarda; sonraki gebelik açısından tedavi metotlarının birbirine üstünlüğü olmadığı da bildirilmektedir.

Hastada iç kanama başlamışsa durum acildir ve ilk önce kanama şoku ile mücadele edilir. Hastaya damar yolu ile sıvı tedavisi ve kan verilerek, acil olarak ameliyata alınır. Ameliyat açık karın ameliyatı olabileceği gibi laparoskopik olarak da yapılabilir. Operasyonda gebelik materyali tüpten alınır, kanamalar durdurulur. Bazen tüpün tümden alınması gerekebilir.

Laparoskopik cerrahi teknikle ise mikrocerrahi prensipleri uygulanarak tüpteki hasar giderilmeye çalışılır. Hiç doğurmamışlarda ve acil ameliyat gerekmeyenlerde "laparoskopik yaklaşım" tercih edilir.

Erken tanı konmuş hastalarda tedavi sonuçlarının daha yüz güldürücü olması nedeni ile her zaman için gebeliğin erken döneminde doktora başvurarak gebeliğin rahim içinde olup olmadığının tespit edilmesi önemlidir.           

Beta HCG Hormonu ile ilgili ayrıntılı bilgiler için tıklayınız  >>>