Gestasyonel Diabetes Mellitus (Gebeliğe Bağlı Şeker Hastalığı)

Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) Nedir?
Gestasyonel diyabetes, hamilelik sırasında veya hamilelikten önce başlayarak ilk kez gebelik dönemi sırasında fark edilen, gebede karbonhidrat metabolizması ile ilgili bir sorundur.

Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) ile eş anlamlı olarak kullanılan diğer kelimeler; gestasyonel diyabet, gebelik şekeri, gebeliğe bağlı şeker hastalığı, bozulmuş glukoz toleransı, glukoz intoleransı, gizli şeker hastalığı ve gebeliğin indüklediği şeker hastalığı’dır.

Gestasyonel Diabet Nasıl Ortaya Çıkar?

Gebelik dönemi sırasında salgılanan pek çok hormon kan şekerinin yükselmesi yönünde rol oynamaktadır. Özellikle plasentadan (eş kısmından) salınan steroid yapısındaki hormonlar, kan şekerinin düşmesi için uğraşan insülin hormonuna karşı bir etki ile kan şekerini yükseltmektedir.

Kan şekerini düşüren insülin hormonuna karşı özellikle gebeliğin 24. haftasından itibaren bir direnç gelişir ve bu durum normal gebeler için bir problem teşkil etmezken “önceden kan şekerinin dengelenmesinde sorun olan hastalar açısından” kan şekerinin (yani glukoz’un) yükselmesine neden olur.

GDM olan hastalarda insülin salınımında veya salınım sonrasında bir takım problemler vardır ve bu şekilde kan glukoz seviyelerinde yükselmeler gözlenmektedir.

Hamilenin kan şekerindeki artışlar anne karnındaki bebeğin de kan şekerini yükseltir (hiperglisemi).

Kan şekeri yükselen fetuste reaktif olarak salgılanan insülin hormonu bebeğin anne karnındayken normalden daha irileşmesine (makrozomik fetus) ve sonrasında tosuncuk bebeklerin doğmasına neden olur.

Gestasyonel Diyabet İçin Risk Faktörleri

Şişmanlık
Önceki gebeliklerde GDM öyküsü
Daha önceden iri bebek (makrozomik fetus) doğurmuş olmak
Önceki gebeliklerde doğumsal anomalili bebek dünyaya getirmiş olmak
Nedeni bilinmeden ölü doğum yapmış olmak
35 yaş üstündeki hamileler
Ailede diyabet ve/veya yüksek tansiyon bulunması
Açlık kan şekerinin 105 mg/dl'nin, tokluk şekerinin 120 mg/dl'nin üzerinde olmasıdır.

Her hangi bir dönemde 200 mg/dl'nin üzerindeki kan şekeri değeri “diyabet (şeker hastalığı)” olarak kabul edilmektedir.

Yüksek Kan Şekerinin Gebelik Üzerine Etkileri

Polihidramniyos: Bebeğin rahim içinde yaşadığı amniyon sıvısının normalden fazla olmasıdır. Polidiramnios, diyabetli gebelerde %20 oranında görülür.
Polihidramniosa bağlı olarak gebelerde erken doğum, plasenta dekolmanı, bebeğin doğum kanalına iniş problemleri (prezentasyon anomalileri) ve rahim içindeki bebeğin sıkıntıya girmesi (fetal distres) gibi riskler mevcuttur.
Preeklamsi (gebelik zehirlenmesi): Gebelikte tansiyon yükselmesi, ödemler ve idrarda protein görülmesi ile ilgili bir durumdur. Diyabetik gebelerde preeklampsi riski artmaktadır.
İdrar yolu enfeksiyonları: Diyabetik gebelerde artmış kan şekeri düzeyine bağlı olarak idrar yolu enfeksiyonları normalden fazla görülmektedir.
Vaginal mantar enfeksiyonları: Gebelikte mantar enfeksiyonları (candida vaginitis) sık olarak görülmektedir. Artmış kan şekeri düzeyi (hiperglisemi), mantar mikrobunun üremesi sonucunda vajinal akıntıları arttırmaktadır.

Yüksek Kan Şekerinin Bebek Üzerine Etkileri

Düşük (Abortus): Özellikle gebeliğin ilk 3 ayında kontrolsüz yüksek kan şekeri olan annelerde düşük yapma (abortus) oranını artabilir.
Rahim içi bebek ölümü: Uzun süreli ve kontrolsüz gebelerde bu risk de yükselir.
Doğumsal anomaliler: Gebelik öncesi şeker hastalığı (diabetes mellitus) olan kişilerde gebeliğin özellikle erken döneminde kan şekeri kontrolü iyi olmazsa anne rahmindeki bebekte kalp anomalileri, solunum ve barsak anomalilerinde artış olabilir.

Ancak gebelik döneminde bozulmuş şeker tolerans testi ile karakterize gestasyonal diabetesi olan hamilelerde bebek ile ilgili anomali (doğuştan sakatlık) riskleri artmamaktadır. Yani gestasyonel diabetes bebekte sakatlık yapıcı bir risk teşkil etmez.

Gestasyonel Diyabetli (GDM) Hastalarda Doğumdaki Sorunlar

Zor doğum: Bebeğin iri (makrozomik) olmasından dolayı omuz takılması sonucu doğum oldukça zor olabilir. Yine zor doğum sonrası bebeklerde solunum sıkıntıları, bir takım kemik kırıkları ve yumuşak doku yaralanmaları görülebilir.
GDM hamilelerde bebeğin akciğer gelişimi gecikebilir. Doğum sonu, bebek solunum sıkıntısı yaşayabilir ve yenidoğan yoğun bakımına daha çok ihtiyaç duyulabilir.
Sezaryen olma olasılığı artmaktadır. GDM tek başına sezaryen nedeni değildir. Fakat iri bebek ve zor doğum olasılığı varsa gününü tamamlayan anne adayına direkt sezaryen yapılabilir.

Gestasyonel Diyabetli (GDM) Hastalarda Doğum Sonrası Problemler

Doğum sonrası bu bebeklerde; hipoglisemi ( kan şekerinin normalin altında olması), hipokalsemi (kan kalsiyum miktarının düşmesi), uzayan sarılık gibi bir takım metabolik sorunlar gelişebilir.
Anne adayında zor doğuma bağlı uzamış epizyotomi kesileri, rahimin kendini tam olarak toparlayamaması (uterin hipotoni) sonrası kanamalar ve kanamalara bağlı komplikasyonlar görülebilir.
Kan şekeri normalden yüksek hastalarda yara iyileşme hızı yavaşlamış ve enfeksiyon riski artmıştır. Özellikle sezaryen sonrası 4.-5. günlerde yara yerleri enfeksiyon açısından risk altındadır ve kontrol edilmelidir.
Kan şekeri yüksek olan doğum yapmış lohusalarda idrar yolu enfeksiyonları da artmaktadır.

Tarama Testleri ve Tanı
Aslında ideal olanı gebelik planlandığında kişinin açlık ve tokluk kan şekerine bakılmasıdır. Eğer kişinin daha önceden şeker hastalığı varsa Hb A1C düzeyleri kontrol edilerek son üç ay içindeki kan şekeri düzeyleri hakkında bilgi sahibi olunabilir.

Eğer gebelik öncesi değerlenme mümkün olmamışsa, ilk gebelik muayenesinde Açlık Kan Şekeri (AKŞ)’ne bakılarak hasta değerlendirilmelidir.

Ülkemizde tüm gebelerde 24-28. haftalarda 50 gram glukoz tarama testi uygulanmaktadır. 50 gram glukoz testi adı üstünde bir “tarama testi”dir ve riskli grubu tarar. Bu testin normalden yüksek olması durumunda 100 gram Oral Glukoz Tarama Testi (OGTT) yapılmakta ve GDM tanısı ancak bu şekilde konulmaktadır.

Öncelikle, gebeye günün herhangi bir saatinde (ideal olarak aç karınla ve sabah saatinde) 50gr glukoz içeren sıvı içirilerek bir saat sonra kan şekerine bakılır. Bu testte kan şekeri yüksekliği 135 mg/dl altında ise sonuç normal, 135-190 mg/dl arasında yüksek kabul edilerek 100gr oral glukoz tarama testine (100gr OGTT) geçilir.

190 mg/dl üzerindeki sonuçlarda ise direkt şeker hastalığı açısından tedaviye başlanmalıdır.

50 gram glukoz tarama testi 135-190 mg/dl arasında olan gebelerde yapılan 100 gram OGTT için gebeye sabah aç karna açlık kan şekeri için kan örneği alındıktan hemen sonra 100gr glikoz (dextroz) içeren sıvı içirilir ve sonrasında birinci, ikinci, üçüncü saatlerde kan şekeri ölçümleri yapılır.

100 gr OGTT de ortaya çıkan 4 değerden en az iki değerin normalin üzerinde olması durumunda gebeye gestasyonel diyabet mellitus (GDM) tanısı konur.

Normal değerler :

Açlık glukoz (AKŞ) < 95 mg/dl,
1. saat glukoz <185mg/dl,
2. saat glukoz <165mg/dl,
3. saat glukoz <145mg/dl olmalıdır.

Son 3 aylık kan şekeri değişikliklerini kontrol etmek için önceden belirtildiği üzere HbA1C ölçümü yapılabilmektedir.

Gestasyonel Diyabetes Mellitus Tedavi
Tüm GDM gebelerin %15-20'sinde insülin tedavisine ihtiyaç duyulurken hastaların büyük bir kısmında bir diyet uzmanı ile beraber düzenlenen diyet ve egzersiz yeterli olmaktadır.

Diyetteki kalori ihtiyacı 35 kcal/kg olarak hesaplanır (yani kişinin kilosu başına 35 kcal’lik bir diyet).

GDM hastasının beslenmesi 3 ana, 3 ara öğün şeklinde yani “az az ve sık sık” olmalıdır.

Kan şekeri kontrolü için diyetin düzenlenmesi tek başına geçerli olmayıp psikolojik stres de kontrol altına alınmalıdır.

Orta dereceli fiziksel egzersiz de kan şekeri kontrolünde çok yarar sağlamaktadır. Tüm bunlara ek olarak diabetli gebelere yürüyüş, gebelik egzersizleri, yüzme ve yoga önerilebilir.

İzlem
Tanı konulduktan sonra izleme alınan gebelerde hedef; açlık kan şekerinin 95 mg/dl altında, yemeklerden bir saat sonraki tokluk (postprandiyel) kan şekerinin ise 140mg/dl altında tutulmasıdır. Glukoz seviyesi izlemleri haftalık veya iki haftada bir şekilde yapılabilir.

Tanısı yeni konmuş hastaların diyetleri düzenlendikten sonra ilk kontrolleri diyete başladıktan bir veya iki hafta sonra olabilir. Tokluk kan şekerinde istenilen sonuca ulaşılamazsa bir endokrin uzmanına danışılarak insülin başlanabilir.

Gebelik izlemleri ise 32. haftadan sonra sıklaşmalıdır. Gestasyonel diyabetli annelerin bebekleri iri fetus (makrozomi) ve geç akciğer gelişimi nedeniyle son haftalarda dikkatle gözlenmelidir. Sezaryen veya normal doğum için bebeğin son haftalardaki gebelik haftası ve doğum şekli düşünülerek planlanmalıdır.

Doğum Sonrası Dönem/ Önlemler
Gestasyonel diyabetli annelerde doğum sonrası insülinle tedavi ihtiyacı genellikle ortadan kalksa da yaşamlarının ilerleyen döneminde diyabetes mellitus (yani aşikar şeker hastalığı) olma riskleri artmaktadır.

Bu nedenle lohusalık bittikten sonra (yani doğumdan 6 hafta sonra) “glisemik durum” yeniden değerlendirilmeli ve 75 gr’lık glikoz yüklemesi yapılmalıdır.

75 gram glukoz yükleme testinin normal çıkması halinde bu test üç yıllık aralarla tekrarlanmalıdır.

Gebeliklerinde GDM tanısı alan hastalar; hayat tarzlarında değişiklik yapmalı, insülin direncini azaltmak için ideal kilolarına inmeli, sigara içmemeli, dengeli beslenmeli ve egzersiz yapmalıdırlar.