Endometriosis

Endometriozis nedir?
Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası "endometrium" olarak adlandırılır.

Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.

Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması "endometriozis" hastalığı olarak tanımlanmaktadır.

Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde, veya karın zarı yüzeylerinde gözlenmektedir.

Endometriosis odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.

Endometriyozis tüplerde yumurtanın taşınmasından yumurtlama fonksiyonun bozulmasına, döllenen embrionun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle kısırlık oluşturabilir. Kadınlarda kısırlık haricinde; ilişkinin sancılı olması (disparuni), sancılı adet görme (dismenore) ve kronik kasık ağrısı (pelvik ağrı) sebebidir.

Ayrıca endometriotik odaklar yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, "endometrioma" adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır.

Endometriozis herkeste farklı derecede hastalık yapar. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez.

Çok şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.

Tüm kadınların %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40’a varan oranlarda endometriozis varlığı saptanmaktadır.

Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.

Endometriosis Neden Oluşur?
Endometriosis hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir.

En fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.

Ayrıca immünolojik kökenli olarak kişinin bağışıklık sisteminin zayıf olmasının da endometriosise neden olabileceği ifade edilmektedir.

Teşhis Nasıl Konulmaktadır?
Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetler Sancılı adet görme (Dismenore, ağrılı menstruasyon) , Ağrılı cinsel birleşme(disparoni) ve infertilite şikayetleridir.

Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır.

Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.

Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır.

Endometrioma (Çikolata kistleri)
Çikolata kistleri, rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.

Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anılmaktadır.

Çikolata kistleri "endometriosis" denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikolata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.


Ultrasonda bir bölmeli (septalı), iki
bölümlü bir over kisti olan endometrioma’yı (çikolata kisti)
görmektesiniz. (Yandaki resim, endometrioma, çikolata kisti)
Genelde bu hastalar hekime kısırlık, ağrılı adet, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar.

Endometriomaların ayırıcı tanısında yumurtalıklardan gelişen müsinöz kanserler bulunmaktadır.

Tedavi
Endometrioma’ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır.

Yandaki resimde operasyonla
çıkarılmış bir çikolata kistini
görmektesiniz.

Çikolata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay içinde tedaviye gerek
kalmadan hamile kalmaktadır.
4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri denenebilir.

Endometriosis İnfertilite İlişkisi
Şiddetli endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açtığı şüphe götürmez.

Minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde infertiliteye yol açtığı ise tartışma konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir.

Ancak genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir.

Diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle donör (başka bir verici) sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur.

Endometriosus’ da Cerrahi Tedavi
Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Ne yazık ki, kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz.

Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Laparoskopi  ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler; yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.

Laparoskopi ile rahimi arkadan asan "uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA)" işlemi, ağrıyı özellikle adetler sırasında görülen şiddetli ağrıyı gidermede oldukça faydalıdır ve bu tür şikayetlerde % 85 oranında iyileşme sağlanabilmektedir.

Çok daha şiddetli ağrılarda ise "presakral nörektomi" dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.

Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.

Endometriosus’ da Tıbbi Tedavi
Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya "GnRH analoğu" olarak adlandırılan ve yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.

Tedavide GnRH analogları yanı sıra " danazol" isimli ilaç uzun zamandır kullanılmaktadır.

Maalesef hem GnRH analogları hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.

Sonuçta infertilite tedavisi başlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorular tartışılıp bir karara varılır.

Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilmeli ve tedavi "kişiye özgü" hale getirilmelidir.

Endometriosisde tedavi basamakları:
1. Bekleyip gebeliğin oluşup oluşmadığını görmek.(Ekspektan yaklaşım)
2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi
3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama).
4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).

Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol hapıdır. Çünkü doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde tedavi edicidir.

Tarafımızdan Uygulamalar ve İletişim  >>>