Ovulatuar Faktör
Kadınlarda Ovulatuar Faktör Nedir?
Kadınlarda ovulatuar faktör, yumurtlama problemine bağlı kısırlığa verilen isimdir.
Kadınlarda ovulatuar faktör yani ovulasyona (yumurtlama olayına) bağlı kısırlık nedenlerini iyi anlayabilmek için yumurtlama (ovulasyon) ile ilgili fizyolojik olayları iyi tahlil etmek gereklidir.
Yumurtlama Olayı (Ovulasyon) Nasıl Gerçekleşir?
Kız bebekte, yumurtalıklar daha anne karnında iken gelişirler. Milyonlarca olgunlaşmamış yumurta hücresi, kız bebek doğduğu anda yumurtalıklarda mevcuttur. Ancak bir kadın doğurganlık dönemi boyunca yaklaşık 500 kez yumurtlar. Diğer yumurtalar ise kullanılmadan atrofiye gider, yani küçülüp yok olurlar.
Doğumda bir kız bebek, yumurtalıklarında ortalama 400 bin yumurta hücresine sahiptir.
"Puberte" adı verilen buluğ çağında, beyindeki hipofiz bezinden salgılanan "FSH hormonu" etkisiyle yumurtalıklarda her ay 3-4 yumurta hücresi seçilerek uyarılmaya başlanır. Bu grup yumurta hücresi içinden birisi baskın olarak gelişimine devam eder (dominant follikül). O siklusta kullanılmak üzere hazırlanan bu özel yumurta hücresi olgunlaşmaya başlar.
Dominant folikül yani seçilen özel yumurta da bazı hormonlar salgılayarak (estradiol, progesteron) "ovulasyon (yumurtlama)" sürecine katkıda bulunur.
Folikülden salgılanan hormonların etkisiyle beyine gönderilen mesajlar yoluyla "LH hormonu" kanda yükselmeye başlar. LH’ nın maksimum düzeyde salgılanmasını takiben yaklaşık 36. saatte ovulasyon yani yumurtlama olacaktır. Bu da siklusun orta dönemine (28 günde bir olan adetlerde yaklaşık 14. güne) uyar.
Özet olarak; adetin başlangıcında 2-3 mm’den başlayarak büyüyen ve olgunlaşan dominant folikül, 20-22 mm çapa ulaştığında LH hormonun pik yapması yani en tepe noktasına ulaşması neticesinde çatlayarak atılır. Bu olaya "ovulasyon" adı verilir.
Ovum’ların (yumurta hücreleri) mikroskopik görünümü
Adet döngüsünde rahim içinde ne tür değişimler oluyor?
Adet döneminin başından itibaren gelişen sadece yumurta değildir. Rahim iç dokusu da (endometrium) kendini olası bir gebeliğin yerleşebileceği şekilde "yuvalanmaya (implantasyon)" hazırlar. Adet döneminden sonra gittikçe kalınlaşarak ovulasyon sonrası olası bir döllenmiş hücrenin yuvalanmasına için elverişli hale gelir.
Aşağıdaki resimde yumurtlama öncesi, yumurtlama (ovulasyon) ve yumurtlama sonrası dönemlerde, rahim iç zarının (endometriumun) hormonlara verdiği cevaba bağlı olarak geçirdiği değişiklikler gösterilmektedir.
Tüplerin ucunda yer alan "fimbria" isimli yapışkanlı kısım, yumurtalıktan atılan yumurtayı yakalayarak tüpün içine alır. Tüp içinde rahme doğru ilerlemeye başlayan yumurta eğer sperm ile birleşirse burada döllenir ve artık gebelik süreci başlamış olur. Bu şekilde tüm gebelikler tüpte başlar. Eğer ki tüplerde döllenmiş olan hücre rahim içine belli bir sebepten dolayı inemez ve tüplerde gelişmeye devam ederse bu olaya "dış gebelik (ektopik gebelik)" adını vermekteyiz.
Eğer birleşme yani sperm ile yumurtanın döllenmesi (fertilizasyon) olmazsa yumurta atılır ve kalınlaşan endometrium adet döneminde dökülür. Biz bunu normal adet kanaması şeklinde görürüz.
Görüldüğü gibi yumurtlama (ovulasyon), karmaşık gibi görünmekle birlikte oldukça ritmik bir algoritma izleyen bir süreçtir.
Yumurtlama fonksiyonlarının değerlendirilmesi de bu aşamalar göz önünde tutularak yapılır.
Yumurtlama Fonksiyonu Nasıl Anlaşılabilir?
Adet döneminin başında, FSH ve estradiol hormon düzeylerinin belli bir düzeyde olması, dominant follikülün gelişmeye başladığının tespiti, siklusun bazı günlerinde kandaki hormon seviyeleri bize yumurtlama hakkında bilgi verir. Özellikle beklenen adetten 7 gün önce alınan kandaki "progesteron" hormonunun belli bir seviyenin üstünde olması yumurtlamanın olduğunun kanıtıdır.
Aynı zamanda vajinal yolla yapılan ultrason takipleri ile de yumurtlamanın zamanı tespit edilebilir. Normal adet dönemlerinde 20-22 mm’e ulaşan dominant folikükün görülmesi bir ovulasyon (yumurtlama) olayının işareti olabilir.
Ancak unutulmamalıdır ki; hiç bir yöntem kesin yumurtlama (ovulasyon) gününü göstermez, yalnız tahmin ettiricidir.
Yukarda belirtilen dört hormonun dışında bazı nöro-endokrin faktörlerin de olaya karıştığını biliyoruz. İnhibin, aktivin gibi hormonların kan düzeyi araştırmaları, gelecekte yumurtlama fonksiyonlarının veya yumurtlama rezervinin değerlendirilmesinde bu tip detaylı incelemelerle daha net fikir elde edilebileceğini göstermektedir.
"Yumurtalık Rezervi (over rezervi)" Nedir?
"Yumurtalık rezervi", yumurtalıkların follikül geliştirebilme yeteneğini ifade eden bir terimdir. Tıbbi literatürde "over rezervi" veya "ovaryen rezerv" olarak geçer.
Menopoza yakın dönemde over rezervi iyice azalır. Rezervin tükenmesi ile birlikte menopoz süreci başlamaktadır.
Adetin 2. veya 3. günlerinde FSH’ nın yükselmesi, yumurtalıklardaki rezervin azaldığının indirekt bir göstergesidir.
Yumurtalık rezervinin değerlendirilebilmesine yönelik değişik testler ("Klomifen challenge test" gibi) mevcuttur. Bu şekilde kadının yumurtlama tedavilerine vereceği cevap ve başarı oranları önceden belirlenmeye çalışılır.
OVULATUAR FAKTÖR (Yumurtlama Faktörü)
Kadın doğurganlık dönemi boyunca bir çok hormonal değişimle karşılaşır. İlk adetin görülmesinden menopoza dek uzanan süreçte her ay bir çok faktörün etkisi altında yumurtlar ve yaklaşık 400 - 500 kez olan bu yumurtlama sırasında vücut kendini gebeliğe hazırlar.
Yumurtlamadaki bozukluklar veya tıbbi literatürdeki adıyla "Ovulatuar faktör" kadındaki en sık infertilite nedenidir.
Adet düzeni, kadınlardaki yumurtlama hakkında önemli ip uçları içerir. Düzensiz ya da anormal yumurtlama tüm infertil kadınların dörtte birinde saptanır. Yumurtlama sonrasında salgılanan progesteron hormonu rahim içini, adetten 12 - 16 gün öncesinde döllenmiş yumurtanın tutunmasına hazır hale getirir.
Normal bir kadında nasıl yumurtlama (ovulasyon) nasıl olur?
Yumurtalıklar, kız bebekte daha anne karnında iken gelişirler. Milyonlarca olgunlaşmamış yumurta hücresi, kız bebek doğduğu anda yumurtalıklarda mevcuttur.
İlk adetin görüldüğü yaşlarda genç bir kızda yumurta sayısı 400 bin civarındadır. Bu kadın doğurganlık dönemi boyunca yaklaşık 400-500 kez arası yumurtlar. Diğer yumurtalar kullanılmadan atrofiye gider; yani küçülüp geriler. ("apoptozis olayı")
Her adet döneminin başında 3-4 yumurta hücresi seçilir ve merkezi sinir sisteminden gelen FSH hormonunun etkisi altında gelişmeye başlar. İçlerinden yalnızca biri baskın olarak gelişimine devam eder; bu yumurtaya "dominant follikül (baskın yumurta)" adı verilir. O siklusta kullanılmak üzere hazırlanan bu yumurta olgunlaşmaya başlar.
Dominant follikülün kendisi de östrojen, progesteron gibi bazı hormonlar salgılayarak ovulasyon sürecine katkıda bulunur. Follikülden salgılanan hormonların etkisiyle beyine gönderilen mesajlar yoluyla LH hormonu kanda yükselmeye başlar.
LH’ ın maksimum düzeyde salgılanmasını takiben yaklaşık 36. saatte yumurtlama olacaktır. Siklusun orta döneminde (28 günde bir adet görenlerin 14. günde) yumurta atılır. Yumurtanın atılması olayına "ovulasyon (yumurtlama)" atılan yumurtaya ise "ovum" adı verilir. Aşağıdaki şekilde ovulasyon döneminde yumurtalıklardan atılmış bir yumurta hücresinin mikroskobik yapısı izlenmektedir. (Ovumun ne kadar karmaşık bir yapıya sahip olduğuna olduğuna dikkat ediniz)
Anlaşılacağı üzere yumurtlama, karmaşık gibi görünmekle birlikte oldukça ritmik bir algoritma izleyen bir süreçtir.
Yumurtlama fonksiyonlarının değerlendirilmesi de bu aşamalar göz önünde tutularak yapılır.
"Yumurtalık rezervi (ovaryen rezerv)", yumurtalıkların follikül geliştirebilme yeteneğini ifade eden bir terimdir. Menopoza yakın dönemde bu rezerv iyice azalır. Rezervin tükenmesiyle de menopoz süreci başlar.
Yumurtalık rezervinin değerlendirilebilmesine yönelik testler ve tedavi şekilleri mevcuttur. Bu şekilde kadının yumurtlama tedavilerine vereceği cevap ve başarı oranları belirlenmeye çalışılır.
Yumurtlama günü (ovulasyon) nasıl saptanır?
Öncelikle hiçbir yöntem yumurtlama gününü kesin olarak belirleyemez. Olası günü belirlemek için bazı testler vardır.
Bu testlerin amacı çocuk isteyenlerde o günlerde ilişki yoğunluğunu arttırmak, gebelik istemeyenlerde ise tam tersi o günler için uygun şekilde korunmaktır.
Yumurtlama (ovulasyon) gününü belirlemek için;
Bazal Vücut Isısı Takibi
Bazal vücut ısısı takibi, yumurtlamanın olup olmadığının saptanması için basit ve ucuz bir yöntemdir.
Bunun için kişi her gün uyandıktan sonra yataktan kalkmadan, ağızdan vücut ısısını ölçerek, adet gününe göre kaydeder. Normalde yumurtlama sonrasında salgılanan progesteron hormonuna bağlı olarak adet döneminin ortasına rastlayan bir dönemde vücut ısısı yaklaşık 1 derece yükselir.
Eğer yumurtlama olmazsa ısı değişimi de olmaz. Bu takip, soğuk algınlığı gibi vücut ısısını etkileyen birçok faktörden etkilenebileceğinden kesinlik taşımaz.
İdrarda LH Hormonu Ölçümü
Yumurtlamanın takibi için yumurtlamayı uyaran ve salgılandıktan sonra idrarla atılan 'luteinize edici hormonu' (LH) saptayan özel idrar çubukları da kullanılabilmektedir.
Endometrial Biopsi
Beklenen adetten 1-3 gün önce rahim iç yüzünden alınan (endometrial) biyopsiler yumurtlamanın olup olmadığı konusunda yardımcıdır. Biyopsi işlemleri ile progesteron hormonunun yeterli salgılanıp salgılanmadığı da değerlendirilebilir.
Ultrason Takipleri (Follikulometri) ve Progesteron hormonu Ölçümleri
Günümüzde yumurtlamanın tespitinde ultrason takipleri (follikulometri) ve 28 günde bir adet gören kadınlarda 19 - 24. günler arasında yapılan kanda progesteron hormon düzeylerinin ölçülmesi en sık olarak kullanılan yöntemlerdir.
Yumurtlamanın tespiti için pek çok yöntem olmasına rağmen yine de tam gününü kesin olarak saptamak hiçbir yöntemle mümkün olmamaktadır.
Yumurtlamanın olması gebelik için yeterli mi?
Yumurtlama fonksiyonlarının normal olması gebeliğe ulaşmak için tek başına yeterli değildir. Normal bir gebelik sürecinin başlaması için:
* Düzgün bir yumurtlama olmalı,
* Yumurta kaliteli olmalı,
* Herhangi bir hormonal bozukluk olmamalı,
* Adet Düzensizlikleri olmamalı,
* Tüplerde yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliği olmalı ve tüpler açık olmalı,
* Pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık veya tıkanıklıklar olmamalı),
* Rahim iç dokusu sağlıklı olmalı, rahim içi yapışıklıklar (sineşi, adezyonlar) olmamalı (Asherman Sendromu) ,
* Rahim içi boşluk normal olmalı, herhangi gebelik lokalizasyonunun olabileceği yerlerde myom veya polip gibi problemler olmamalı,
* Serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
* Serviks salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
* Genital organların kan dolaşımı normal olmalı,
* Genital sistemde herhangi iltihabi bir durum olmamalı,
* Bağışıklık sistemi ile ilgili problem olmamalıdır
Ovulatuar Faktörde Tedavi ve Yönetim
Görüldüğü gibi ovulasyon olayı için bir çok aşamanın bir arada düzgün çalışması gereklidir. Kadın faktörü tespit edildiğinde, bir çok tedavi metodu ile bu sorun çözülmeye çalışılır. Tıbbi tedavilerin yanında cerrahi tedavi gerektiren durumlar da söz konusudur.
Özetle; infertilite incelemeleri tüm bu faktörler göz önünde tutularak yapılmalıdır. İncelemelerin basamak basamak ve belli bir algoritma içinde yapılması tanısal güvenilir.
