Asherman Sendromu

Ashermann Sendromu Nedir?
Ashermann sendromu veya diğer tabiriyle "rahim içi yapışıklıklar";  rahim boşluğunun bir bölümünde veya tamamında meydana gelen ve bu boşluğun kapanması, tıkanması ile sonuçlanan yapışıklıklardır. Yapışıklıklar tıbbi literatürde "adezyon" veya "sineşi" olarak da geçer.

Rahim içi yapışıklıklar tıbbi literaturde "intrauterin sineşi"  veya "intrauterin adezyon"  olarak da geçmektedir.

Ashermann Sendromu Nasıl Oluşur?
Hasara uğramış rahim duvarlarının iz bırakarak iyileşmesi sonucu oluşur.

Asherman sendromu en sıklıkla küretaj (kürtaj), sonrasında gelişmektedir. Bunu, spiral kullanım sonrası ve endometrit (rahim içi dokusunun enfeksiyonu) gibi rahim içi bölgesindeki irritasyonlar izlemektedir. Çocuk doğurmamış olan kadınlarda kürtaj ve spiral uygulamasının önerilmemesinin nedeni de budur.

Yapışıklıklar çoğu kez gebeliği takiben plasental doku kalıntıları için yapılan küretaj sonrası meydana gelmektedir.

Diğer sebepler arasında ise doğum, sezaryen, myom çıkarımı ameliyatı (myomektomi), düşük (abort) yapma, rahim içi kanamalar veya tüberküloz enfeksiyonu sayılabilir.  Bazen menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda kendiliğinden de gelişebilir.

Asherman Sendromu Ne Gibi Problemler Yaratabilir?
Rahim içi yapışıklıklar hiç adet görememe veya adet kanamasının miktarında azalma gibi adet düzensizlikleri, tekrarlayan gebelik kayıpları, plasental yerleşim bozuklukları ve infertilite (kısırlık) gibi durumlara neden olur. Bazı kadınlarda ise hiç bir bulgu vermez.

Hasta doktora genellikle adet görememe ve gebe kalamama şikayetleri ile başvurur ama çoğu zaman adet kanamasının miktarında bir azalma tek bulgudur. Adet kanamasının miktarı ile yapışıklığın şiddeti arasında direkt bir ilişki yoktur.

Yapışıklık ilerleyicidir ve erken girişim gerektirir. İlerlemenin sebebi yapışıklıkların rahim kas aktivitesini sınırlaması ve bu etki ile rahme östrojen (kadınlık hormonu) yayılımını azaltması ve atrofiye (gerileme) neden olmasıdır.

Rahim içi yapışıklık giderilirse %50 oranında gebelik ve %75 oranında adet bozuklukları da giderilir.

Asherman Sendromu İnfertilite (Kısırlık) ile İlişkisi Nedir?
Rahim içindeki yapışıklıklar döllenmiş yumurtanın rahme tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önleyebilir.

Gebelik oluşumunda; spermlerin tüplere ulaşması için rahim içi boşluğunun ve tüplerin açık olması, döllenmeden sonra da oluşan embriyonun rahim içi bölgesinde kendine hazırlanan "yuvaya" yerleşebilmesi gerekir. Eğer bu yuva sağlıklı olmazsa embriyo ya yerleşemez ya da kısa sürede abortus (düşük) ile kaybedilir.

Yapışıklığa neden olan hasar, rahmin en iç tabakasının (endometriyum) bazı tabakalarının ortadan kalkmasına sebep olmasının yanısıra rahmin kas tabakasının (myometrium) zedelenmesi ile problemin daha da büyümesine yol açmaktadır.

Hasara uğrayan yüzeye direkt olarak aynı şekildeki bir diğer duvarın teması skar (iz) dokusu oluşumuna neden olmaktadır. Bu doku zamanla değişerek kalın bir tabaka halini alır.

Rahim İçi Yapışıklıklarda Hasta Neden Adet Göremez?
Rahim içi yapışıklıklarda adet görememe sık rastlanan bir durumdur. Oluşan yapışıklıklar çeşitli sinirsel kökenli refleks mekanizmalarıyla rahmi hormonal uyarılara yanıtsız bırakır ve rahim damarlarında tıkanmalara yol açar, bu şekilde rahim kas tabakasının kan akımını azaltıp tekrarlayan düşüklere, anne karnında bebek ölümlerine ve gelişme geriliklerine yol açabilir.

Kürtaj gibi rahim hasarını takiben oluşan adet görememe durumu rahim içi yapışıklık düşündürmelidir. Ayrıca bu hastaların adet günlerinde kasık ve bel ağrıları da görülebilir.

Rahim İçi Yapışıklık - Tüberküloz İlişkisi
Pelvik tüberküloz (genital bölgede görülen verem mikrobu), rahim içi yapışıklığa yol açabilir ve bu durum hiç adet görememe olarak karşımıza çıkar. Bu hastalardaki problem tüplerinin dönüşü olmayacak şekilde zarar görmesidir ve infertilitenin yanısıra hastanın yardımcı üreme yöntemlerinden yararlanma şansını da azaltır. Ülkemizde sık rastlanan bir durumdur.

Bu hastalarda yaklaşım; histeroskopik olarak yapışıklıkların giderilmesi ve uygun olgularda hiç beklenmeden yardımcı üreme yöntemi planlanmasıdır.

Asherman sendromunun rahim filmindeki (sol) ve sulu
ultrasonografideki (sağ) görünümleri

Asherman Sendromu Tanısı Nasıl Konur?
Rahim içi yapışıklıklar direkt ve endirekt yöntemlerle tespit edilebilirler.

Muayenehane şartlarında basit ve ağrısız şekilde direkt olarak rahim içine bir mikro-kamera ile girilerek yapılan Ofis Histeroskopi ile oluşan yapışıklıklar gözle görülebilir.

Yine HSG (Histerosalfingografi, rahim içinin ve tüplerin görüntülenme yöntemi, ilaçlı rahim filmi) rahim içi yapışıklıkların tanısında sıklıkla kullanılan bir endirekt tanı yöntemidir.  Çekilen HSG filminde yapışıklıklar rahim içi boşluğunda tek veya birden fazla "dolma defektlerine" neden olur.

Ofis histeroskopide rahim içi yapışıklığın görünümü (Yukarıdaki resim)

Rahim İçi Yapışıklığın Derecesi
Tedaviden önce yapışıklığın şiddetinin belirlenmesi önemlidir. Şiddetine göre rahim içi yapışıklıklar şu şekilde sınıflandırılabilir:

1- Şiddetli: Rahim içi boşluğunun 3/4 ‘ünden daha fazlasında yapışıklık vardır. Tüp ağızları ve rahim içi boşluğunun üst kısmı tamamen tıkalıdır.

2- Orta : 1/4-3/4 oranında rahim içi boşluğu etkilenmiştir. Rahim içi boşluğunun üst bölümü ve tüp ağızları kısmen tıkalıdır.

3- Minimal: Rahim içi boşluğunun 1/4ünden daha azı etkilenmiştir. Tüp ağızları ve rahim içi boşluğunun üst bölümü açıktır veya minimal etkilenmiştir.

Hasta değerlendirilirken bu sınıflamaya ilaveten adet görme durumu ve yapışıklık yoğunluğu da göz önünde tutulmalıdır.

Ofis Histeroskopi ile ilgili bilgiler için tıklayınız   >>>

Rahim İçi Yapışıklıkların Tedavisi
Histeroskopi; rahim içi yapışıklıkların tanısında ideal, güvenli ve az tramvatik bir metod olmasının yanı sıra tedavisinde de en iyi metoddur.



Normal muayene pozisyonunda "histeroskop" denilen ve rahime rahim ağzından geçirilerek ulaştırılan ince bir teleskop kullanılarak rahim içi boşluğun görüntülenmesini ve çeşitli girişimlerin yapılmasını sağlayan "endoskopik yöntem"dir.





Tedavide izlenecek yol ; histereskop denilen aletle yapışıklıkların giderilip (adezyolizis) normal rahim içi anatomisi sağlanması sonrasında RİA (rahim içi araç) ve östrojen tedavisi ile hasar görmüş rahim alanının yeniden oluşturulması, yeni yapışıklık oluşumunun önlenmesi ve daha sonra hastanın takip edilmesi şeklindedir. Bazı hastalar ise müdahaleye gerek duyulmaksızın yalnızca izlenirler.

Histeroskopi ile yapışıklıkların açılması tedavisi (adezyolizis), özellikle tekrarlayan gebelik kayıpları olanlar ile infertil olgularda uygulanmalıdır. Orta ve ileri derecelerdeki yapışıklıklarda ve tüp ağızlarının tıkandığı durumlarda kesinlikle uygulanmalıdır.

Genital tüberkülozlu hastalarda rahim içi boşluk bozulduğu zaman yardımcı üreme yöntemlerinin uygulanmasından önce mutlaka cerrahi girişim yapılmalıdır.

Cerrahi girişim şöyle uygulanır : çeşitli sıvılar verilerek rahim içi boşluğu genişletilir, makas ile her bir yapışıklık merkezinden ayrılır. Yapışıklıkların giderilmesine en alt kenardan başlanmalıdır ve rahim içi yapı normale gelinceye kadar devam edilmelidir.

Cerrahi tedaviyi takiben rahim içi boşluğuna RİA yerleştirilerek 2 ay süreyle çıkarılmaması önerilir, burada amaç iyileşmenin başlangıç safhasında yüzeyleri birbirinden ayrı tutarak tekrar yapışmasını önlemektir. Çünkü RİA yerleştirilirse tekrar yapışıklık oluşma riski %10 iken yerleştirilmezse %50’nin üzerindedir.

Yine 2 ay süreyle hasta östrojen kullanmalıdır. Bunun amacı rahmi uyarıp yara oluşmuş yüzeylerin yenilenmesini sağlamaktır.

İlgili Linkler:
Ofis Histeroskopi  >>>
Laparoskopi  >>>
Histeroskopi   >>>