Peritoneal Faktör

Periton Nedir?
Periton, karın içindeki organları ve karın duvarını incecik bir zar tarzında örten dokudur. Periton bir yerde karın içi organları kaplayarak dış etkilerden hem mekanik hem de biyokimyasal ve immünolojik mekanizmalar ile koruyan bir zardan oluşmaktadır.

Kısırlıkta Peritoneal Faktör Nedir?
Karın içi zarı olan peritonda oluşan hasarlar bir takım yapışıklıklara neden olmaktadır. Latin dilinde yapışıklıklara adezyon veya sineşi isimleri verilmektedir.

Karın içi zarda yapışıklıklara neden olan hasarlar arasında:

• Batın içindeki organlara yapılan ameliyatlar
• Travmalar (darbeler)
• Geçirilen iç organ enfeksiyonları (appendisit, genital enfeksiyonlar gibi)
• Endometriyozis hastalığı bulunmaktadır. Tüm bu hasarlar batın içinde yapışıklıklara (adezyonlara) neden olmaktadır.

Yapışıklıklar da yumurtaların kanallara ulaşmasını ya da kanal içinden rahime doğru ilerlemesini engelleyebilir.

Üreme çağındaki kadınlarda oldukça sık karşılaşılan "endometriyozis" rahim içini döşeyen dokunun (endometriyum) başka bir bölgede (ör. yumurtalıklar, karın içi gibi) bulunması halidir.

Bu durumda adet kanaması sırasında bu dokudan da kanama olduğundan şiddetli ağrı (dismenore) oluşabilir. Ayrıca bu kanamanın verdiği hasara bağlı olarak cinsel temas sırasında ve değişik zamanlarda kasık ağrısı gelişebilir.

ENDOMETRİOZİS (ENDOMETRİOSİS HASTALIĞI)

Endometriozis nedir?
Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası "endometrium" olarak adlandırılır.

Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.

Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması "endometriozis (endometriosis) hastalığı" olarak tanımlanmaktadır.

Endometriyosis hangi sıklıkta görülmektedir?
Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.

Tüm kadınların %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40 oranında endometriozis varlığı saptanmaktadır.

Endometriyozis en çok nerelerde gözlemlenmektedir?
Endometriyozis en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde, veya karın zarı (periton) yüzeylerinde gözlenmektedir.

Endometriyosis odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.

Endometriozis nasıl kısırlık (infertilite) yapmaktadır?
Endometriyozis pek çok şekilde kısırık (infertilite) sebebi olabilir. Bu nedenler arasında en sık bilinenleri:

• Tüplerde yumurtanın taşınmasınmasında sorunların oluşması (Tubal hasar),
• Yumurtlama (ovulasyon) fonksiyonun bozulması,
• Döllenen embrionun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklar gibi nedenler bulunmaktadır.

Endometriozis kadınlarda kısırlık harici başka ne tür problemler oluşturur?
Endometriosis kadınlarda kısırlık haricinde; cinsel ilişkinin sancılı olması ("disparuni"), sancılı adet görme ("dismenore") ve kronik kasık ağrısı (kronik pelvik ağrı) sebebidir.

Endometriosise bağlı kistler (Endometrioma, çikulata kistleri)
Endometriotik odaklar yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, "endometrioma" adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır. Endometrioma sıvı çikulataya benzediğinden halk arasında "çikulata kistleri" olarak da bilinmektedir. Çikulata kistleri ile ilgili bilgiler aşağı bölümlerde işlenmektedir.

Endometriyosis kişilerde farklı düzeylerde izlenebilir...
Evet endometriyozis her kişide farklı derecede hastalık yapabilir. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez.

Çok şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.

Endometriosis Neden Oluşur?
Endometriosis hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir.

En sık olarak genetik yatkınlık ve immünolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) nedenler suçlanmaktadır.

En fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.

Ayrıca immünolojik kökenli olarak kişinin bağışıklık sisteminin zayıf olmasının da endometriosise neden olabileceği ifade edilmektedir.

Endometriosis Teşhisi Nasıl Konulmaktadır?
Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetler;

• Ağrılı menstruasyon (dismenore),
• Cinsel ilişkide ağrı (disparuni) 
• İnfertilite (kısırlık) şikayetleridir.

Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır.

Jinekolojik muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.

Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometriyoma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır.


ENDOMETRİOMA (ÇİKULATA KİSTLERİ)

Çikulata kistleri nasıl ortaya çıkar?
Çikulata kistleri, rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.

Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anılmaktadır.

Çikulata kistleri ve endometriosis ilişkisi
Çukulata kistleri endometriosis denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikulata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.


Ultrasonda bir bölmeli (septalı), iki
bölümlü bir over kisti olan endometrioma’yı (çukulata kisti)
görmektesiniz. (Yandaki resim, endometrioma, çikulata kisti)
Genelde bu hastalar hekime kısırlık, ağrılı adet, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar.
Endometriomaların ayırıcı tanısında yumurtalıklardan gelişen müsinöz kanserler bulunmaktadır.

Endometrioma (çikolata kistleri) tedavisi
Endometriyoma’ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır.


Yandaki resimde operasyonla
çıkarılmış bir çukulata kistini
görmektesiniz.

Çukulata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay içinde tedaviye gerek
kalmadan hamile kalmaktadır.
4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri denenebilir.

Endometriosis İnfertilite (kısırlık) İlişkisi
Şiddetli endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açtığı şüphe götürmez.

Minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde infertiliteye yol açtığı ise tartışma konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir.

Ancak genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir.

Diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle donör (başka bir verici) sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur.

Endometriosus Hastalığı ve Cerrahi Tedaviler
Endometriosis hastalığının ağırlık derecesi, kadının infertilite (kısırlık) öyküsü, gebe kalma isteği ve yaşı cerrahi tedavinin biçimini belirler. Ne yazık ki, kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz.

Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Laparoskopi  ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler; yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.

Laparoskopi ile rahimi arkadan asan "uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA)" işlemi, ağrıyı özellikle adetler sırasında görülen şiddetli ağrıyı gidermede oldukça faydalıdır ve bu tür şikayetlerde % 85 oranında iyileşme sağlanabilmektedir.

Çok daha şiddetli ağrılarda ise "presakral nörektomi" dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.

Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.

Endometriosus Hastalığında Tıbbi (Medikal) Tedaviler
Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya "GnRH analoğu" olarak adlandırılan ve yalancı (geçici) menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.

Tedavide GnRH analogları yanı sıra " danazol" isimli ilaç uzun zamandır kullanılmaktadır.

Maalesef hem GnRH analogları hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.

Sonuçta infertilite tedavisi başlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorular tartışılıp bir karara varılır.

Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilmeli ve tedavi "kişiye özgü" hale getirilmelidir.

Endometriosis tedavisinde doğum kontrol hapları
Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol haplarıdır. Çünkü doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde tedavi edicidir.    

Endometriosisde tedavi basamakları (Gebelik isteyen hastalarda):
1. Bekleyip gebeliğin oluşup oluşmadığını görmek.(Ekspektan yaklaşım)
2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi
3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama).
4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).

Endometriosus probleminde son çare tür bebektir...
Evet.  Laporoskopi sonrası ilk 6 ay süre içinde kendiliğinden gebe kalma şansı oldukça artmaktadır. Bu nedenle, yapılan bir grup çalışma (meta analiz) sonucuna göre bu ameliyat (laporoskopi) sonrası bu dönemde endometriotik odakları baskılamak amacı ile gebeliği önleyici doğum kontrol hapları veya geçici menopoz hali oluşturan ilaç tedavilerinden kaçınmak en doğru yoldur.

Yumurtalıkların uyarılması (ovulasyon indüksiyonu) ve aşılama tedavileri başarısız kalan kişilerde gebelik (fertilite) için son çare olarak tüp bebek (ivf) tedavileri önerilmektedir.