Üçlü Tarama Testi (Triple Test)

Üçlü tarama testi nedir? Hangi amaçla uygulanır?
Üçlü test uygulamasındaki amaç; bebeğe ait özellikle Tizomi 21 (Down sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu) gibi kromozom bozuklukları ile birlikte "Nöral tüp defektleri" adı verilen bir takım anomalileri taranmasıdır.

Üçlü teste eş anlamlı olarak "üçlü tarama testi" veya "Triple test" de denilmektedir. Üçlü test, "ikinci trimester tarama testi" olarak da bilinmektedir.

Aynı ikili test gibi üçlü test de riskli grubu tarayan bir tarama (screening) testidir.

Üçlü tarama testi ne zaman yapılmalıdır?
Üçlü testin ideal zamanı 16. ile 18. gebelik haftaları olmakla beraber zorunluluk halinde 15. ile 22. gebelik haftaları arasında yapılabilmektedir. 

Üçlü tarama testi sonucunda nelere bakılır?
Üçlü test; gebeliğin 16-18. haftaları arasında anne kanından alınan örnekte β-HCG, alfa feto protein (AFP) ve serbest (bağlanmamış, unkonjuge) estriol (uE3) denilen üç biyokimyasal maddenin ölçümü ile yapılır. 

Üçlü testin sonucunu değerlendirirken gebelik haftasına göre annenin yaşı, vücut ağırlığı (kilosu), ırkı, annede diyabet olup olmaması, sigara içip içmediği, öyküde önceki gebeliklerin özellikleri ile birlikte değerlendirilir. 

Üçlü test ile büyümekte olan bebekte olabilecek nöral tüp defekti ve bazı kromozomal anormalliklerle (Down sendromu ve trizomi 18) karşılaşılma riski hesaplanmaktadır.

Özellikle Nöral tüp defekti olan bebeklerde, anneden alınan kan örneklerinde AFP değeri normalin 2 katından fazladır.

Üçlü testinizin doğru hesaplanması için...
Üçlü test değerinizin doğru olarak hesaplanması için doğum tarihinizi ay, gün ve yıl olarak hekiminize doğru şekilde bldirmelisiniz. Nufus kağıdında yazılan bilgileri değil gerçek doğum tarihinizi vermelisiniz. Ayrıca kilonuzu da tam olarak bildirmeniz önemlidir.

Ultrason ölçümlerinin de düzgün yapılması, son adet tarihi ile ultrason arasında bir uyumsuzluk varsa bunun da göz önüne alınması son derece önemlidir. Aksi takdirde yüksek çıkan sonuçlar gebelik süresince gereksiz yere endişelenmenize neden olabilir.

Sınır değer (eşik değer, cut off) nedir?
Sınır değer testin pozitifleştiği "eşik değeri" dir. Down sendromu için sınır değer 1 /250'dir. Yani 250'de birden fazla olan oranlarda test pozitif kabul edilir ve hastayı riskli gruba sokar. Örneğin; 1/50, 1/100 gibi dğerlerde "test pozitif çıktı" denir.

Endişelenmeyin... Tarama testi sonucu pozitif bile çıksa büyük olasılıkla bebeğiniz sağlıklıdır. Çünkü tarama testi pozitif çıkan 23 gebenin yalnızca birisinin bebeği down sendromludur.

Sınır değer (eşik değer) "cut off" olarak da bilinir.

Trizomi 18 (Edwards sendromu) için sınır değr (cut off) 1 /100 'dür. Yani 1/ 100'den büyük oranlarda Trizomi 18 tarama testi pozitif olarak kabul edilir.
 
Üçlü test kesin sonuç vermez, yalnızca risk oranını gösterir...
Üçlü test bir tanı testi değil "tarama testi (screening test)" dir.  Testin amacı bebek ve anne açısından riskli yöntemleri kullanmadan bebekte olabilecek anomali riskini saptamaktır. Eğer test sonucunda risk belirli bir düzeyin üzerinde çıkarsa (genel olarak 1/ 250 den fazla olması durumunda) "amniyosentez" adı verilen işlem yapılarak kesin tanı konulur. Yani amniyosentez tanısal testtir, diğer bir tanımda  "teşhis testi (diagnostic test)" dir.

Örneğin üçlü testin 1/50 gibi yüksek bir oranda çıkması durumunda bile çocuğun down sendromlu doğma olasılığı %2'dir. Diğer bir deyiş ile bebeğin sağlıklı olma olasılığı %98'dir.

Üçlü test (triple test) sonuçları neyi gösterir?
Üçlü tarama testi bize özellikle Down Sendromu (Trizomi 21, mongolizm), daha sonra Trizomi 18 ve Nöral Tüp Defektleri ile ilgili bilgiler vermektedir. 

Üçlü testin pozitif çıkması, yani risk oranının 1/250'in üzerinde çıkması durumunda bu bebeğin down sendromlu doğacağı anlamına kesin olarak gelmez; yalnızca risk oranının normalden fazla olduğunu ve amniyosentez işleminin yapılmasının uygun olacağını ifade etmektedir.

Üçlü test normalden yüksek çıksa bile yapılacak amniyosentez sonucunda büyük olasılıkla sonuç normal olarak gelecektir. Ancak kesin tanı için bu girimsel işlemin yapılması şarttır.  Çünkü Down sendromu ultrasonik olarak hiç bir bulgu vermeyebilir.

Down sendromu (trizomi 21, mongolizm) nedir?
Down sendromu (Trizom 21, mongolizm) yaklaşık olarak 850 doğumda bir görülür.  Tedavisi olmayan bu kromozom anomalisinde fiziksel ve zeka geriliği olan bebekler söz konusudur.

Down sendromu görülme şansı yaşa bağımlı olarak artar. Özellikle 35 yaşın üzerinde risk önemli bir boyuta ulaşır. Ancak tüm Down sendromluların %25-35’i yalnızca 35 yaş üzeri gebelik ürünü iken %70-80’e varan oranlarda genç gebeliklerdedir.

Üçlü tarama testi down sendromunu kesin olarak yakalar mı?
Hayır. İkili tarama testi ve üçlü test her 10 down sendromlu bebeğin ancak 8'ini yakalayabilmektedirler. Bunun anlamı şudur: "Test sonucunuz normal çıksa bile bebeğinizin down sendromu olma olasılığı bulunmakta"dır.

Üçlü testle Down sendromlu bebeklerin % 60'ına yakını (%5 yalancı pozitiflikle) yakalanabilmektedir.

Üçlü tarama testi sonucu nasıl yanlış çıkabilir?
Üçlü testi yaptırdığınız gün, Son Adet Tarihiniz (SAT) ile ultrason biyometrik ölçümlerinizin birbiri ile uyumlu olması önemlidir.

Eğer SAT ile ultrason arasında bir uyuşmazlık olursa bu durum son adet tarihindeki yumurtlamanın beklenenden önce veya sonra olması ile ilişkili olabilir. Bu durumda test sonucunuz yanlış çıkabilir.
Son adet tahihi ve ultrason arasında bir ölçümlerinizde uyuşmazlık varsa, son adet tarihiniz seri ultrason ölçümlerine göre güncellenmelidir. Aksi takdirde test sonucunuz yanlış çıkabilir ve sizi gereksiz yere endişelere sevk edebilir.

Dörtlü test nedir?
Son yıllarda üçlü testin Down sendromu yakalama şansını daha da arttırmak amacıyla teste kandaki "İnhibin A" adı verilen biyokimyasal değerinin de ölçülüp eklenerek testin "dörtlü test" şekline dönüşmesi için yapılan çalışmalar umut vericidir.

Tarama testi pozitif çıkan hastalara ne yapılmalıdır?
İkili veya üçlü tarama testi pozitif çıkan yani yüksek riskli gebelik gubundaki gebelere kesin tanı için genetik amaçlı amniyosentez  ve ayrıntılı ultrason yapılması gereklidir.

Üçlü tarama testinin asıl amacı yaşamla bağdaşabilen ve ömür boyu zeka geriliği ile giden down sendromlu bebekleri yakalamaktır. Down sendromunda bazan hiç bir ultrason bulgusu olmayabilir.

Gebelikte down sendromu tespit edilen gebelere ne uygulanır?
Amniyosentez sonucu yakalanan Down sendromlu bebekler çıkarılan sağlık kurulu kararlarıyla tahliye edilirler. Eğer aile gebeliğin tahliyesine onay vermezse gebelikleri takip edilir, doğum sonrası olası komplikasyonlar konusunda aileler bilgilendirilir.

Down sendromu ile ilgili detaylı bilgiler  >>>

Down sendromu teşhis edilirse ne yapılır?
Anne karnında (prenatal olarak) down sendromu çıkan bebeklerin maalesef tedavisi mümkün değildir. Çünkü down sendromu genetik bir hastalıktır.

Amniyosentez sonucunda down sendromu tespit edilen bebekler en az iki hekim imzası ile "Sağlık Kurulu Kararı Raporu" çıkartılarak ve ailenin yazılı onayı alınarak tahliye edilmektedir. 

Ülkemizde 10 haftanın üzerindeki tüm gebeliklerin anne veya bebek sağlığı düşünülerek sonlandırılması işlemi için sağlık kurulu kararı şarttır. 

Üçlü testte asıl amaç belirtildiği gibi down sendromlu bebeklerin yakalanmasıdır.  Çünkü yaşamla bağdaşabilen bu durumlarda bebek hayat boyu fiziksel ve mental olarak geri kalacaktır.

Üçlü ve ikili tarama testi negatif olan gebeler nasıl izlenir?
İkili ve üçlü tarama testi negatif gebeler down sendromundan uzaklaşmaktadırlar ve normal şekilde aylık ultrason izlemlerine çağırılırlar. Ancak bu gebelerde dahi kesin olarak down sendromu olmadığı iddia edilemez.

İkili testi negatif olan gebelere üçlü test yapılmalı mıdır?
Bu konu tam bir muammadır. Bazı otörler ikili testin % 90 güvenirliliği nedeni ile üçlü teste gerek olmadığını düşünmekle birlikte, bazı jinekologlar ikili testi normal olan hamilelere üçlü testin de yapılması gerektiğini düşünmektedirler. Kaldı ki ikili tarama testi nöral tüp defektleri (NTD) açısından da fikir vermemektedir.

İkiz gebelere de üçlü test yapılabilir mi?
Evet. İkiz gebelere, hatta tüp bebek ve diğer yardımcı tekniklerle gebe kalmış olan kişilere de üçlü test yapılabilmektedir. Ancak elde yeterli norm değerleri olmadığından ötürü üçüz ve diğer çoğul gebelerde testin uygulanım alanı bulunmamaktadır.

İleri yaş gebelerine üçlü ve ikili test yapılır mı?
Gerek yok.  Özellikle 35 yaş üzerindeki tüm gebeler yaş nedeni ile zaten down sendromu açısından riskli gruba girmektedirler. Bu hamilelere gebeliklerinin 16-17. haftaları arasına tabi ki bu işlem için kendi onayları alınarak amniyosentez işlemi önerilmektedir. Ancak amniyosentez işlemin de 200'de 1 oranında düşük riski bulunmaktadır.

Üçlü test örneği ve yorumlaması...
Aşağıda bir hastamızın üçlü tarama testi örneği ve test raporunun yorumu bulunmaktadır.



Mom değeri hastada ortanca değeri yani ortalamayı tarif eder. Bir hastanın Mom (ortalama) değeri 1.00 ise bu populasyonda tam normal değere sahip olduğunu gösterir.

Down sendromunda HCG değeri artmakta, uE3 ve AFP değerleri normalin altında kalmaktadır. Bu nedenle özellikle HCG değerinin normalin iki katının üzerinde olması (2.00 Mom ve üzeri) down sendromu riskini arttırmaktadır. HCG değeri down sendromu için en önemli biyokimyasal marker'dır.

Diğer taraftan AFP ve uE3 değerlerinin 0,75 Mom ve altında olması da riski arttıran diğer faktörlerdir.

Tüm değerler ve ultrason ölçümleri bilgisayar programında değerlendirildikten sonra ortaya bir risk oranı çıkmaktadır. Bu risk oranının 1/250'nın üstünde olması durumunda "tarama testi pozitif" denir.  

Üçlü testin yorumu
Hastamızın AFP Mom değeri 0,879 çıkmış. Yani normalin altındadır.  (Riski bir miktar arttırıcı faktör)

HCG Mom değeri 0,494 Mom çıkmış. (Risk oranını oldukça düşürüyor, çünkü down sendromunda HCG MoM değeri genelde 1,5, hatta 2,0'ın üzerindedir)

uE3 MoM değeri 0,533 MoM çıkmış. (Risk oranını bir miktar arttırıyor).

Tüm değerler bilgisayar ortamında değerlendirildiğinde down sendromu riski 7644'de 1 oran çıkmış, bu oran 250'de 1 oranından oldukça düşük, yani tarama testi negatiftir.

Ayrıca yalnızca yaş ele alındığında (yaş riski) 1346'da 1 oran çıkmış, bu da hastayı riskten oldukça uzaklaştırıyor.

Diğer taraftan Trizomi 18 (Edwards sendromu riski 1:8503, NTD risk oranı 1:19330 çıkmış. Eğer AFP değeri 2,00 mom değeri üzerinde çıksaydı NTD risk oranı artacaktı.


ÜÇLÜ TARAMA TESTİNİN DİĞER GÖSTERDİKLERİ
Üçlü testin yapılmasındaki diğer amaçlar ise Trizpmi 18 ve "Nöral Tüp Defektleri (NTD)" adı verilen bir grup hastalığın erken teşhisinin sağlanmasıdır. Trizomi 18 ve NTD teşhislerinin ultrasonla konulabilmesi Down Sendromuna göre daha büyük bir olasılıktır.  

Nöral Tüp Defektleri (NTD)
Nöral tüp defektleri (NTD) bebeklerde görülen anomaliler (bebekteki kusurlar) arasında ilk sıraları almaktadır. Bir kaç ayrı türü vardır. Bunlardan biri bebeğin beyin dokusunun bir bütün olarak gelişmemesidir, "anensefali" adı verilen bu en ağır şekli ölümcüldür.

Nöral tüp defektlerinin diğer türleri ise omurilikle ilgilidir.  Omurilik gelişirken onu çevreleyen omurga kemiklerinin tam kapanmaması sonucu omurilik dokusu bebeğin sırtındaki bir yarıktan dışarıya çıkar; bu duruma "spina bifida" denilir. Dış etkenlere çok hassas olan bu sinir dokusu zamanla zedelenir ve bebek belli bir seviyenin altında sinirsel fonksiyonlarını yapamaz. Sonuç olarak bebek açısından yine ölümcül olabilecek bir doğumsal anomalidir. Hafif şekildeki spina bifidalarda doğum sonrası bir takım operasyonlarla düzelme şansı vardır.

Bu anomalilerde açıkta kalan dokudan "alfafetoprotein" (AFP) amniyon sıvısına, buradan da anne kanına geçer. Anne kanından yapılan testlerde bu gebelerde normal gebelerden daha yüksek miktarlarda alfafetoprotein saptanır.

Spina bifidalı gebeliklerin % 85'i bu test ile yakalanabilmektedir. Ancak test yapılan gebelerin %3-4'ünde her şey normal olmasına rağmen yüksek sonuç verebilmektedir. Bu nedenle tek başına test sonuçlarıyla tanı konmamaktadır.

Üçlü testte AFP yüksek ise ayrıntılı ultrason ile beyin dokusu ve omurgalar değerlendirilir. Ultrason ile saptanamayan bir durum varlığında amniyosentez yapılarak amniyotik sıvıdaki AFP miktarı ölçülerek kesin tanı konulabilir. Ayrıca amniyon sıvısındaki "asetilkolin esteraz enzimi"nin miktarına da bakılabilir.

AFP değeri yüksek fakat amniyosentezde ve ayrıntılı ultrasonografide anomali saptanmayan gebeliklerde, bebeğin büyüme ve gelişmesinin daha yakın takip edilmesi önerilmektedir.

Trizomi 18 (Edwards sendromu)
Anne kanında yapılan üçlü test ile Down sendromu ile birlikte trizomi 18 riski de hesaplanabilmektedir. Down sendromlu bebekte normalde iki tane olması gereken 21. kromozom üç tanedir.  Trizomi 18’de ise aynı problem 18. kromozomdadır.

Trizomi 18’li bebekler yaşamla bağdaşmaz ve genel olarak anne karnında veya doğumdan hemen sonra ölürler. Trizomi 18 görülme sıklığı Down sendromuna göre oldukça azdır.

Trizomi 18 (Edwards sendromunda) AFP, HCG ve u E3 değerlerinin tamamı normalin çok altındadır.

Üçlü testte edwards sendromu için sınır değer 100'de 1 dir. Yani 1/100 ve üzeri oranlar hastanın Trizomi 18 risk taramasını pozitif kılar.

Diğer Doğumsal Anomaliler
Üçlü test ile diğer bazı anomalileri de saptamak mümkündür. Bebeğin karın duvarı anomalilerinde (gastroşizis, omfalosel), böbrek anomalilerinde de test sonuçları yüksek çıkabilir.

Bu nedenle üçlü testte artmış risk saptanan gebelere amniyosentez yapmadan önce tüm bu anomaliler açısından ayrıntılı ultrasonografik değerlendirme (II. basamak ultrasonografisi) yapılmalıdır.

A'dan Z'ye Gebelik İzlemi ve Laboratuar Testleri     >>>

Gebelikte Diğer Tarama ve Teşhis Testleri:
Down sendromu  >>>
İkili Tarama Testi >>>
Ense Kalınlığı  (NT, nuchal translucency)  >>>
Amniyosentez   >>>
NST (Non Stres Test)   >>>
Doppler USG (Kan akımı)  >>>
Fetal EKO (Ekokardiografi)